Berkas tambahan sebagai lampiran pencairan dana PIP secara kolektif

1. Surat Keterangan Kepala Sekolah Untuk masing – masing siswa penerima Dana.
2. Daftar nama siswa penerima ( sebagai lampiran surat Keterangan Kepala Sekolah )
3. Surat pertanggung jawaban mutlak ( SPTMJ ) Bermaterai di tandatangani kepala
Sekolah.
4. Foto Copy SK Kepala Sekolah yang masih berlaku.
5. Foto Copy KTP Kepala Sekolah
6. Foto copy KIP

Contoh ada di bawah ini, mohon diperiksa sebelum anda mencetak /Print out.

Mohon maaf Bentuk ketikan masih belum rapi , karena hanya sekedar contoh

21
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN SEPUTIH MATARAM
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 TRIMULYO
Alamat : Kamp. Trimulyo, Kec. Seputih Mataram Lampung Tengah, 34164,e.mail. sdn.1trimulyo@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420/ …… /02.14/C.7/D.1/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ROSITAH,S.Pd.SD
NIP : 19630709 198603 2 004
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : KepalaSekolah
Alamat Kantor : SD Negeri 1 Trimulyo, Kecamatan Seputih
Mataram, Lampung Tengah

Dengan ini menerangkan bahwa nama siswa sebagaimana terlampir pada Surat
Keterangan ini, adalah benar – benar siswa SDN 1 Timulyo, dan masih duduk
di kelas 1 s.d 6 tahun pelajaran 2016/2017.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan
untuk mencairkan dana BSM/PIP di lembaga penyalur

Trimulyo,…………….. 2016
Kepala Sekolah,

ROSITAH, S.Pd.SD
NIP. 19630709 198603 2 004

22
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN SEPUTIH MATARAM
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 TRIMULYO
Alamat : Kamp. Trimulyo, Kec. Seputih Mataram Lampung Tengah, 34164,e.mail. sdn.1trimulyo@yahoo.com

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PENCAIRAN SECARA KOLEKTIF BSM/PIP
TAHUN 2016

Yang bertandatangandibawahini, saya :

Nama : ROSITAH,S.Pd.SD
NIP : 19630709 198603 2 004
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : KepalaSekolah
Nama Sekolah : SD Negeri 1 Trimulyo
Alamat Sekolah : Trimulyo Mataram, Kecamatan Seputih Mataram.
Kabupaten : Lampung Tengah
Provinsi : Lampung

Dengan ini menyatakan :

1. Bertanggung jawab sepenuhnya untukmencairkan dana BSM/PIP 2015

secara kolektif darisiswa-siswa di sekolah/lembaga saya sesuai surat kuasa
pencairan (terlampir).
2. Bertanggungjawab menyalurkan dana kepada siswa penerimadana BSM/PIP
2015 sesuai surat kuasa pencairan dalam waktu paling lambat 5 hari kerja
setelah pencairan kolektif dilakukan.
3. Akan menyampikan laporan pencairan kolektif ke Dinas Pendidikan
Kabupaten Lampung Tengah dalam waktu paling lambat 10 (sepuluh) hari
kerja setelah pencairan kolektif dilakukan.
4. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun
perdata terkait dengan pencairan dana BSM/PIP 2016 secara kolektif ini,
maka saya siap untuk bertanggungjawab.

Demikian pernyataan kesanggupan dan tanggungjawab mutlak ini dibuat

dengan kesadaran dan penuh tanggungjawab.

Trimulyo, 01 Juni 2016

Kepala Sekolah,

Materai
6000
23

ROSITAH, S.Pd.SD
NIP. 19630709 198603 2 004
3. Surat Kuasa Pengambilan Dana Secara Kolektif (sebagai arsip sekolah)

SURAT KUASA ORANGTUA/WALI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………
Alamat : ………………………………

Adalah orangtua/wali dari:

Nama siswa : ………………………………
Kelas : ………………………………
Nama Sekolah : ………………………………
Alamat sekolah :
………………………………

Menguasakan kepada kepala sekolah/bendahara untuk mengambil/mencairkan

dana BSM/PIP secara kolektif di lembaga penyalur.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagai mestinya

…………………….,………..,…….2015

ttd
(Nama orangtua/wali)

24
FORMAT UNTUK LAPORAN PENERIMAAN PIP TH 2015

KOP SEKOLAH

DAFTAR PENERIMA PENCAIRAN DANA BSM/PIP 2015 KOLETIF

NAMA SEKOLAH : --------------------------------------------

JUMLAH SISWA PENERIMA : --------- SISWA

No NamaSiswa Kelas JumlahUangDiterima TandaTangan

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

dst

Jumlah

________________________________
KepalaSekolah,

_________________________________ NIP. --

25
26
 (KOP SURAT

SEKOLAH)

SURAT KETERANGAN
…………..(Nomor sekolah)

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………
NIP : ………………………………
Jabatan : Kepala sekolah …………….(nama sekolah)

Menerangkan bahwa nama-nama tersebut/ terlampir di bawah ini, adalah

benar siswa
…………….(nama sekolah) dan yang bersangkutan sebagai penerima dana
BSM/PIP tahun 2015.
No Nama Kelas
1
2
3
dst

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu
persyaratan untuk mencairkan dana BSM/PIP di lembaga penyalur

…………………….,………..,…….2015

ttd/stempel

(Nama Kepala Sekolah)

27
28