PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN CIRANJANG
DESA SINDANGJAYA
Jalan Samuel Simatupang No 38 , Ciranjang Telp (0263) 328641 Kode Pos 43282

SURAT KETERANGAN
Nomor : / Ds / III / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Sindangjaya Kecamatan Ciranjang
Kabupaten Cianjur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HENI ROHAENI

NIK : 3203056402900005
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 24 Februari 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Kp. Gunung Halu RT. 02/01 Desa Sindangjaya
Kecamatan Ciranjang Kabupaten Cianjur
Sebagai Anak dari
Nama : ROSANAH BINTI USUP JUHAEDI
Nama Majikan : ABDULLAH SAAD AL SAGAR
No. FAX :-
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 10 Agustus 1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Kp. Gunung Halu RT. 02/01 Desa Sindangjaya
Kecamatan Ciranjang Kabupaten Cianjur

Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa saya memberikan izin kepada ibu saya untuk
bekerja di Luar Negeri dengan negara tujuan Saudi Arabia sesuai kontrak kerja.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab dan
dapat digunakan sebagimana kelengkapan untuk persyaratan bekerja di Luar Negeri.

Yang diberi Izin Yang Memberi Izin

HENI ROHAENI
ROSANAH BINTI USUP JUBAEDI
Mengetahui,
PJS Kepala Desa Sindangjaya

RUSTOMI SOEBARMA,S.IPem
NIP. 196512261989031004