SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. JOKO SARWOKO ………………………………………………………………………………………………….....................
Jenis Kelamin Laki-laki umur 61 tahun, pekerjaan Pensiunan Polri tempat tinggal Jl. Adi
Sucipto Gg. Wanara Sakti RT 008 RW 008 Desa Arang Limbung Kecamatan Sungai Raya ……....
2. ACHMAD SUPARYANTO ………………………………………………………………………………….…….……………..
Jenis Kelamin Laki-laki umur 37 tahun, pekerjaan POLRI. Tempat tinggal Jl. Damanhuri RT 028
Desa Mugirejo Kecamatan Sungai Pinang kota Samarinda Kalimantan Timur ……....................
3. EKA WAHYUNI ……………………………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin Perempuan umur 34 tahun, pekerjaan Honorer tempat tinggal Dusun Batu
Belian RT 007 RW 004 Desa Tanjung Ria Kecamatan Sepauk …………………………………..……………..

Dengan ini memberi kuasa kepada …………………………………..………………………………………………………………

DISTI ARI SANDI ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Jenis kelamin Laki-laki, umur 20 tahun pekerjaan pelajar/mahasiswa, tempat tinggal Gg. Madrasah
RT 002 RW 006 Kelurahan Banjar Serasan Kecamatan Pontianak Timur Kota Pontianak ……………………

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada DISTI ARI SANDI untuk mengurus persyaratan
administrasi tabungan dan melakukan transaksi baik itu penarikan dana maupun segala hal yang
berkaitan dengan transaksi di rekening almarhumah NURHAYATI yang terdapat di Bank Kalbar
dengan nomor rekening 1025188531

Segala hal yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa
sepenuhnya dengan membebaskan PT. Bank Kalbar dari segala tuntutan atau gugatan yang timbul
atas penarikan dana pada tabungan tersebut diatas.

Demikian surat kuasa ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak, Maret 2018

Yang menerima kuasa Yang Memberi Kuasa
1. JOKO SARWOKO ………………..
2. ACHMAD SUPARYANTO ………………..
DISTI ARI SANDI 3. EKA WAHYUNI ………………..

Mengetahui

LURAH BANJAR SERASAN Pengurus RT 02/RW 06

Kelurahan Banjar Serasan

Dra. DWI SURYANTI YUSRAN

Penata Tk.I/III d Ketua
Nip. 19710413 199003 2 001
 SURAT TUNTUTAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Disti Ari Sandi
Tempat Tanggal Lahir : Pontianak, 14 Juli 1997
Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. Tanjung Harapan Gg. Madrasah RT 002 RW 006
Kelurahan Banjar serasan Kecamatan Pontianak Timur
Hubungan dengan tertanggung : Anak Kandung

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa ibu kami yang bernama :
Nama : Nurhayati
Tempat Tanggal lahir : Kota Baru, 12 Februari 1959
Umur : 59 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : GG. Madrasah Kelurahan Banjar Serasan Kecamatan
Pontianak Timur
Meninggal dunia pada : 23 Desember 2017

Kami selaku ahli waris dari tertanggung almarhumah NURHAYATI dengan ini melayangkan surat
tuntutan kepada Bank Kalbar Cabang Utama Pontianak untuk mengurus klaim asuransi Tabungan
Simpeda KPE an. NURHAYATI

Pontianak, Maret 2018

Hormat Kami,

DISTI ARI SANDI

Mengetahui

LURAH BANJAR SERASAN Pengurus RT 02/RW 06

Kelurahan Banjar Serasan

Dra. DWI SURYANTI YUSRAN

Penata Tk.I/III d Ketua
Nip. 19710413 199003 2 001