SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya selaku Wajib Pajak :

Nama lengkap : TANZIRI, SH

Bertindak atasnama : PT. Surya Unggas Mandiri
Tempat/ tanggal lahir : Lubuk Batang, 13 November 1968
Jenis Kelamin : Laki-Laki
No. KTP : 3275101311680006
Alamat Lengkap : Jl. Raya Pabuaran No. 31, RT. 007, RW. 002, Kel. Jatiranggon,
Kec. Jatisampurna, Kota Bekasi
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa benar harga transaksi jual beli yang
dilakukan oleh saya (selaku pembeli) atas tanah dan/atau bangunan yang berlokasi di
Desa Ciparigi, Kecamatan Sukadana, Kabupaten Ciamis adalah sebesar Rp. 13.300.000.000,-

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak benar
maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Ciamis,07 Agustus 2018

Yang membuat pernyataan,

Meterai
10.000

TANZIRI, SH
PT. Surya Unggas Mandiri