Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja

Tenaga Dokter

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kab. Tapanuli Tengah
di –
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Siti Rukmana Nita Pinem

Alamat : Jl. ST Hamonangan Pasaribu
Tempat / Tgl Lahir : Pandan/ 01 Oktober 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2015
Unit Kerja : Puskesmas Pandan
Nomor Kontak/ HP : 081262891176

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat izin Kerja Tenaga Dokter Umum.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Foto copy KTP
b. Foto copy Ijazah
c. Foto copy STR (Surat Tanda Registrasi) yang masih berlaku dan dilegalisir
d. Rekomendasi dari organisasi profesi/ kartu anggota
e. Surat Keterangan sehat dari dokter
f. Pasphoto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar
g. Rekomendasi dari Pimpinan unit kerja

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pandan, Agustus 2018

Pemohon,

Meterai
Rp. 6000

Siti Rukmana Nita Pinem

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
Tenaga Perawat

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kab. Tapanuli Tengah
di –
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Melfalina E Manurung

Alamat : LK II Hutabarangan Kelurahan Sibuluan Nauli kecamatan Pandan
Tempat / Tgl Lahir : Simalungun / 28 Februari 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2000
Unit Kerja : Puskesmas Pandan
Nomor Kontak/ HP : 085358514611

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat izin Kerja Tenaga Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Foto copy KTP
b. Foto copy Ijazah
c. Foto copy STR (Surat Tanda Registrasi) yang masih berlaku dan dilegalisir
d. Rekomendasi dari organisasi profesi/ kartu anggota
e. Surat Keterangan sehat dari dokter
f. Pasphoto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar
g. Rekomendasi dari Pimpinan unit kerja

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pandan, April 2018

Pemohon,

Meterai
Rp. 6000

( Melfalina E Manurung)
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
Tenaga Sanitarian

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kab. Tapanuli Tengah
di –
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Tri Mestika Parhusip

Alamat : Hutanabolon Kecamatan Tukka
Tempat / Tgl Lahir : Medan/23 November 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2003
Unit Kerja : Puskesmas Pandan
Nomor Kontak/ HP : 082367842368

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat izin Kerja Tenaga Sanitarian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Foto copy KTP
b. Foto copy Ijazah
c. Foto copy STR (Surat Tanda Registrasi) yang masih berlaku dan dilegalisir
d. Rekomendasi dari organisasi profesi/ kartu anggota
e. Surat Keterangan sehat dari dokter
f. Pasphoto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar
g. Rekomendasi dari Pimpinan unit kerja

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pandan, April 2018

Pemohon,

Meterai
Rp. 6000

( Tri Mestika Parhusip )

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
Tenaga Dokter Gigi

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kab. Tapanuli Tengah
di –
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : drg.Pitria Hasdelina

Alamat : Jl. Pari no 27 Sibolga
Tempat / Tgl Lahir : Jakarta / 27 Agustus 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2008
Unit Kerja : Puskesmas Pandan
Nomor Kontak/ HP : 082167157591

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat izin Kerja Tenaga Dokter Gigi.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Foto copy KTP
b. Foto copy Ijazah
c. Foto copy STR (Surat Tanda Registrasi) yang masih berlaku dan dilegalisir
d. Rekomendasi dari organisasi profesi/ kartu anggota
e. Surat Keterangan sehat dari dokter
f. Pasphoto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar
g. Rekomendasi dari Pimpinan unit kerja

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pandan, April 2018

Pemohon,

Meterai
Rp. 6000

(drg.Pitria Hasdelina )
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
Tenaga Perawat Gigi

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kab. Tapanuli Tengah
di –
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Dorlina Serfika Simanjuntak

Alamat : Jl. AR.Surbakti Sihaporas Kecamatan Pandan
Tempat / Tgl Lahir : Simalungun / 07 Oktober 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2007
Unit Kerja : Puskesmas Pandan
Nomor Kontak/ HP : 082272708815

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat izin Kerja Tenaga Perawat Gigi.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Foto copy KTP
b. Foto copy Ijazah
c. Foto copy STR (Surat Tanda Registrasi) yang masih berlaku dan dilegalisir
d. Rekomendasi dari organisasi profesi/ kartu anggota
e. Surat Keterangan sehat dari dokter
f. Pasphoto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar
g. Rekomendasi dari Pimpinan unit kerja

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pandan, April 2018

Pemohon,

Meterai
Rp. 6000

( Dorlina Serfika Simajuntak )

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
Tenaga Sanitarian

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kab. Tapanuli Tengah
di –
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Susy Wataty Ayu Ritonga

Alamat : Jln.KH Ahmad dahlan Gg.Serumpun No 10 Sibolga
Tempat / Tgl Lahir : Sibolga / 21 September 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 1998
Unit Kerja : Puskesmas Pandan
Nomor Kontak/ HP : 081361466180

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat izin Kerja Tenaga Sanitarian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Foto copy KTP
b. Foto copy Ijazah
c. Foto copy STR (Surat Tanda Registrasi) yang masih berlaku dan dilegalisir
d. Rekomendasi dari organisasi profesi/ kartu anggota
e. Surat Keterangan sehat dari dokter
f. Pasphoto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar
g. Rekomendasi dari Pimpinan unit kerja

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pandan, April 2018

Pemohon,

Meterai
Rp. 6000

( Susy Wataty Ayu Ritonga )

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
Tenaga Analis Kesehatan

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kab. Tapanuli Tengah
di –
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Sri Mulyani Malau

Alamat : Jl. Rawang Lingk.1 Perumahan pandan Asri
Tempat / Tgl Lahir : P.Mayang/01 November 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2003
Unit Kerja : Puskesmas Pandan
Nomor Kontak/ HP : 081362328123

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat izin Kerja Tenaga Analis Kesehatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Foto copy KTP
b. Foto copy Ijazah
c. Foto copy STR (Surat Tanda Registrasi) yang masih berlaku dan dilegalisir
d. Rekomendasi dari organisasi profesi/ kartu anggota
e. Surat Keterangan sehat dari dokter
f. Pasphoto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar
g. Rekomendasi dari Pimpinan unit kerja

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pandan, April 2018

Pemohon,

Meterai
Rp. 6000

( Sri Mulyani Malau )

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
Tenaga Bidan

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kab. Tapanuli Tengah
di –
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Rina Mariana

Alamat : Jl. Padang Sidempuan Lingk. I Lubuk Tukko
Tempat / Tgl Lahir : Lubuk Tukko, 07 Maret 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2009
Unit Kerja : Puskesmas Pandan
Nomor Kontak/ HP : 081362693282

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat izin Kerja Tenaga Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Foto copy KTP
b. Foto copy Ijazah
c. Foto copy STR (Surat Tanda Registrasi) yang masih berlaku dan dilegalisir
d. Rekomendasi dari organisasi profesi/ kartu anggota
e. Surat Keterangan sehat dari dokter
f. Pasphoto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar
g. Rekomendasi dari Pimpinan unit kerja

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pandan, April 2018

Pemohon,

Meterai
Rp. 6000

( Rina Mariana )
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
Tenaga Perawat

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kab. Tapanuli Tengah
di –
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Dyna Yanti Manalu

Alamat : Jl. Kap.A.Tandean No.1 Kel.Sibuluan Raya
Tempat / Tgl Lahir : Sibolga, 15 November 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2002
Unit Kerja : Puskesmas Pandan
Nomor Kontak/ HP : 085317387438

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat izin Kerja Tenaga Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Foto copy KTP
b. Foto copy Ijazah
c. Foto copy STR (Surat Tanda Registrasi) yang masih berlaku dan dilegalisir
d. Rekomendasi dari organisasi profesi/ kartu anggota
e. Surat Keterangan sehat dari dokter
f. Pasphoto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar
g. Rekomendasi dari Pimpinan unit kerja

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pandan, April 2018

Pemohon,

Meterai
Rp. 6000

( Dyna Yanti Manalu )

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
Tenaga Perawat

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kab. Tapanuli Tengah
di –
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Felisia Dina Lydia Limbong

Alamat : Ling.III Sibuni-buni Kel.Sibuluan Nalambok Kec.Sarudik
Tempat / Tgl Lahir : Sibolga, 18 Juni 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2003
Unit Kerja : Puskesmas Pandan
Nomor Kontak/ HP : 082167731861

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat izin Kerja Tenaga Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Foto copy KTP
b. Foto copy Ijazah
c. Foto copy STR (Surat Tanda Registrasi) yang masih berlaku dan dilegalisir
d. Rekomendasi dari organisasi profesi/ kartu anggota
e. Surat Keterangan sehat dari dokter
f. Pasphoto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar
g. Rekomendasi dari Pimpinan unit kerja

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pandan, April 2018

Pemohon,

Meterai
Rp. 6000

( Felisia Dina Limbong )

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
Tenaga Perawat

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kab. Tapanuli Tengah
di –
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Rohma Dearny

Alamat : Jl.Faisal Tanjung Kel.Pasar Baru
Tempat / Tgl Lahir : Dumai, 16 September 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2006
Unit Kerja : Puskesmas Pandan
Nomor Kontak/ HP : 082165666739

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat izin Kerja Tenaga Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Foto copy KTP
b. Foto copy Ijazah
c. Foto copy STR (Surat Tanda Registrasi) yang masih berlaku dan dilegalisir
d. Rekomendasi dari organisasi profesi/ kartu anggota
e. Surat Keterangan sehat dari dokter
f. Pasphoto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar
g. Rekomendasi dari Pimpinan unit kerja

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pandan, April 2018

Pemohon,

Meterai
Rp. 6000

( Rohma Dearny )
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
Tenaga Bidan

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kab. Tapanuli Tengah
di –
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Ervina Kacaribu

Alamat : Jl.Perintis Kemerdekaan Pandan
Tempat / Tgl Lahir : Kedupen, 09 September 2018
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2010
Unit Kerja : Puskesmas Pandan
Nomor Kontak/ HP : 081397004296

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat izin Kerja Tenaga Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Foto copy KTP
b. Foto copy Ijazah
c. Foto copy STR (Surat Tanda Registrasi) yang masih berlaku dan dilegalisir
d. Rekomendasi dari organisasi profesi/ kartu anggota
e. Surat Keterangan sehat dari dokter
f. Pasphoto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar
g. Rekomendasi dari Pimpinan unit kerja

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pandan, April 2018

Pemohon,

Meterai
Rp. 6000

( Ervina Kacaribu )
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
Tenaga Bidan

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kab. Tapanuli Tengah
di –
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Meldataty Lumbantobing

Alamat : Jl.Zainul Basri Hutagalung Kec.Pandan
Tempat / Tgl Lahir : Sibolga, 03 Agustus 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2002
Unit Kerja : Puskesmas Pandan
Nomor Kontak/ HP : 081262394593

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat izin Kerja Tenaga Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Foto copy KTP
b. Foto copy Ijazah
c. Foto copy STR (Surat Tanda Registrasi) yang masih berlaku dan dilegalisir
d. Rekomendasi dari organisasi profesi/ kartu anggota
e. Surat Keterangan sehat dari dokter
f. Pasphoto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar
g. Rekomendasi dari Pimpinan unit kerja

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pandan, April 2018

Pemohon,

Meterai
Rp. 6000

( Meldataty Lumbantobing )
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
Tenaga Bidan

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kab. Tapanuli Tengah
di –
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Debora Afriani Lumbantobing

Alamat : Jl.Perintis Kemerdekaan Pandan
Tempat / Tgl Lahir : Sibolga, 25 April 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2008
Unit Kerja : Puskesmas Pandan
Nomor Kontak/ HP : 081362268885

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat izin Kerja Tenaga Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Foto copy KTP
b. Foto copy Ijazah
c. Foto copy STR (Surat Tanda Registrasi) yang masih berlaku dan dilegalisir
d. Rekomendasi dari organisasi profesi/ kartu anggota
e. Surat Keterangan sehat dari dokter
f. Pasphoto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar
g. Rekomendasi dari Pimpinan unit kerja

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pandan, April 2018

Pemohon,

Meterai
Rp. 6000

( Debora Afriani Lumbantobing )

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
Tenaga Bidan

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kab. Tapanuli Tengah
di –
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Roida Resmi P.Manalu

Alamat : Jl.Zainul Basri Pandan
Tempat / Tgl Lahir : Seidaun,03 Oktober 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2009
Unit Kerja : Puskesmas Pandan
Nomor Kontak/ HP : 081361348977

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat izin Kerja Tenaga Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Foto copy KTP
b. Foto copy Ijazah
c. Foto copy STR (Surat Tanda Registrasi) yang masih berlaku dan dilegalisir
d. Rekomendasi dari organisasi profesi/ kartu anggota
e. Surat Keterangan sehat dari dokter
f. Pasphoto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar
g. Rekomendasi dari Pimpinan unit kerja

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pandan, April 2018

Pemohon,

Meterai
Rp. 6000

( Roida Resmi P.Manalu )

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
Tenaga Bidan

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kab. Tapanuli Tengah
di –
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Sri Hartati

Alamat : Jl.Terminal Baru Perum PEMDA
Tempat / Tgl Lahir : Sibolga, 10 Agustus 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 1997
Unit Kerja : Puskesmas Pandan
Nomor Kontak/ HP : 081376490059

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat izin Kerja Tenaga Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Foto copy KTP
b. Foto copy Ijazah
c. Foto copy STR (Surat Tanda Registrasi) yang masih berlaku dan dilegalisir
d. Rekomendasi dari organisasi profesi/ kartu anggota
e. Surat Keterangan sehat dari dokter
f. Pasphoto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar
g. Rekomendasi dari Pimpinan unit kerja

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pandan, April 2018

Pemohon,

Meterai
Rp. 6000

( Sri Hartati )
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
Tenaga Bidan

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kab. Tapanuli Tengah
di –
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Lusia Situngkir

Alamat : Jl.Eben Ezer Sigalingging No.12
Tempat / Tgl Lahir : Perdagangan,02 Februari 1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 1996
Unit Kerja : Puskesmas Pandan
Nomor Kontak/ HP : 085275183077

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat izin Kerja Tenaga Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Foto copy KTP
b. Foto copy Ijazah
c. Foto copy STR (Surat Tanda Registrasi) yang masih berlaku dan dilegalisir
d. Rekomendasi dari organisasi profesi/ kartu anggota
e. Surat Keterangan sehat dari dokter
f. Pasphoto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar
g. Rekomendasi dari Pimpinan unit kerja

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pandan, April 2018

Pemohon,

Meterai
Rp. 6000

( Lusia Situngkir )
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
Tenaga Bidan

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kab. Tapanuli Tengah
di –
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Lusia Situngkir

Alamat : Jl.Eben Ezer Sigalingging No.12
Tempat / Tgl Lahir : Perdagangan,02 Februari 1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 1996
Unit Kerja : Puskesmas Pandan
Nomor Kontak/ HP : 085275183077

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat izin Kerja Tenaga Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Foto copy KTP
b. Foto copy Ijazah
c. Foto copy STR (Surat Tanda Registrasi) yang masih berlaku dan dilegalisir
d. Rekomendasi dari organisasi profesi/ kartu anggota
e. Surat Keterangan sehat dari dokter
f. Pasphoto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar
g. Rekomendasi dari Pimpinan unit kerja

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pandan, April 2018

Pemohon,

Meterai
Rp. 6000

( Lusia Situngkir )
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
Tenaga Bidan

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kab. Tapanuli Tengah
di –
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Lusia Situngkir

Alamat : Jl.Eben Ezer Sigalingging No.12
Tempat / Tgl Lahir : Perdagangan,02 Februari 1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 1996
Unit Kerja : Puskesmas Pandan
Nomor Kontak/ HP : 085275183077

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat izin Kerja Tenaga Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Foto copy KTP
b. Foto copy Ijazah
c. Foto copy STR (Surat Tanda Registrasi) yang masih berlaku dan dilegalisir
d. Rekomendasi dari organisasi profesi/ kartu anggota
e. Surat Keterangan sehat dari dokter
f. Pasphoto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar
g. Rekomendasi dari Pimpinan unit kerja

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pandan, April 2018

Pemohon,

Meterai
Rp. 6000

( Lusia Situngkir )
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
Tenaga Bidan

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kab. Tapanuli Tengah
di –
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Ramayanti Sipahutar

Alamat : Perumahan PEMDA,Tukka Lestari Kec,Pandan
Tempat / Tgl Lahir : Sigambal, 02 Februari 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2005
Unit Kerja : Puskesmas Pandan
Nomor Kontak/ HP : 082165137767

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat izin Kerja Tenaga Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Foto copy KTP
b. Foto copy Ijazah
c. Foto copy STR (Surat Tanda Registrasi) yang masih berlaku dan dilegalisir
d. Rekomendasi dari organisasi profesi/ kartu anggota
e. Surat Keterangan sehat dari dokter
f. Pasphoto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar
g. Rekomendasi dari Pimpinan unit kerja

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pandan, April 2018

Pemohon,

Meterai
Rp. 6000

( Ramayanti Sipahutar )