Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Tenaga Fisiotherapi

Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kota Batam

Dengan hormat ,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal lahir :
Alamat :
Tempat Bekerja :
Nomor STR :
Lulusan :
Tahun lulusan :
No.Rekomendasi :
No. Tlpn/ HP :

Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 778/Menkes/SK/VIII/ 2008 tentang Pedoman

Pelayanan Fisioterapi di Sarana Kesehatan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian.
Sebagai pertimbangan bersama ini turut saya lampirkan :
1. Foto copy KTP
2. Foto Copy ijazah yang dilegalisir
3. Foto Copy STR yang masih berlaku
4. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter
5. Pas photo berwarna 3x4 sebanyak 3 lembar
6. Surat Permohonan Ke Kepala Dinas Kesehatan kota Batam
7. Surat keterangan kerja dari instansi Rumah sakit Budi Kemuliaan Batam
8. Rekomendasi dari Organisasi

Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan
terima kasih
Batam. 07 Juni 2018
Pemohon

( )
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Elektromedis
Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kota Batam
Dengan hormat ,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal lahir :
Alamat :
Tempat Bekerja :
Nomor STR :
Lulusan :
Tahun lulusan :
No.Rekomendasi Organisasi :
No. Tlpn/ HP :

Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 45 / MENKES / PER / VI / 2015 tentang tentang
Izin Dan Penyelenggaraan Praktik Elektromedis, dengan ini mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Dan Penyelenggaraan Praktik Elektromedis.
Sebagai pertimbangan bersama ini turut saya lampirkan :
1. Foto copy KTP
2. Foto Copy ijazah yang dilegalisir
3. Foto Copy STR yang masih berlaku
4. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter
5. Pas photo berwarna 3x4 sebanyak 3 lembar
6. Surat Permohonan Ke Kepala Dinas Kesehatan kota Batam
7. Surat keterangan kerja dari instansi Rumah sakit Budi Kemuliaan Batam
8. Rekomendasi dari Organisasi Elektromedis

Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan
terima kasih

Batam. 07 Juni 2018

Pemohon

( )
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Tenaga Gizi
Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kota Batam

Dengan hormat ,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal lahir :
Alamat :
Tempat Bekerja :
Nomor STR :
Lulusan :
Tahun lulusan :
No.Rekomendasi PERSAGI :
No. Tlpn/ HP :

Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 26 / MENKES / PER / III / 2013 tentang Praktek
Tenaga Gizi, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Gizi.

Sebagai pertimbangan bersama ini turut saya lampirkan :

1. Foto copy KTP
2. Foto Copy ijazah yang dilegalisir
3. Foto Copy STR yang masih berlaku
4. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter
5. Pas photo berwarna 3x4 sebanyak 3 lembar
6. Surat Permohonan Ke Kepala Dinas Kesehatan kota Batam
7. Surat keterangan kerja dari instansi Rumah sakit Budi Kemuliaan Batam
8. Rekomendasi dari Organisasi PERSAGI

Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan
terima kasih
Batam. 07 Juni 2018
Pemohon

( )
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Analis Kesehatan
Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kota Batam

Dengan hormat ,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal lahir :
Alamat :
Tempat Bekerja :
Nomor STR :
Lulusan :
Tahun lulusan :
No.Rekomendasi PATELKI :
No. Tlpn/ HP :

Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 42 / MENKES / PER / V / 2015 tentang Izin Dan
Penyelenggaraan Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik, dengan ini mengajukan permohonan
untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Analis Kesehatan. Sebagai pertimbangan bersama ini turut saya
lampirkan :
1. Foto Copy STR yang masih berlaku
2. Foto Copy ijazah yang dilegalisir
3. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter
4. Pas photo berwarna 3x4 sebanyak 2 lembar
5. Surat Permohonan Ijin Kerja Ke Kepala Dinkes Kota Batam
6. Surat keterangan kerja dari instansi Rumah sakit Budi Kemuliaan Batam
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PATELKI)
8. Foto copy KTP

Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan
terima kasih

Batam. 06 Agustus 2018

Pemohon

( )