PERCUMA

BORANG PERMOHONAN
GERAN BANTUAN PELAJAR KE
INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI
AWAM/SWASTA (IPTA/S) 3.0

KURSUS : _________________________________________
PERINGKAT PENGAJIAN : _________________________
INSTITUSI PENGAJIAN : ____________________________

ARAHAN MENGISI BORANG

1.

Borang permohonan hendaklah diisi dengan lengkap mengikut

arahan ini dan dikembalikan ke Yayasan Pahang

2.

Sila hantar borang bersama-sama dokumen asal dan salinan

yang telah disahkan benar. Berikut adalah dokumen yang
diperlukan:
No
Pelajar Hadir
Wakil/Pos
(Bayaran Tunai)
(Bayaran ke akaun pelajar)
1.
Surat tawaran
Surat tawaran IPTA/IPTS
IPTA/IPTS yang diiktiraf
yang diiktiraf oleh
oleh Kerajaan Malaysia
Kerajaan Malaysia
(asal dan salinan)
(salinan sahaja)
2
Kad Pengenalan & Surat
Kad Pengenalan & Surat
Beranak Pemohon
Beranak Pemohon
(asal dan salinan)
(salinan sahaja)
3
Kad Pengenalan Ibu dan
Kad pengenalan Ibu dan
Bapa (salinan sahaja)
Bapa (salinan sahaja)
4
Keputusan Ijazah Sarjana
Keputusan Ijazah Sarjana
Muda/ Ijazah Sarjana
Muda/Ijazah Sarjana
(asal dan salinan)
(salinan sahaja)
5
Resit Bayaran
Resit Bayaran Pendaftaran
Pendaftaran
(salinan sahaja)
(asal dan salinan)
6
Salinan buku akaun
pemohon
Sila palangkan (untuk kegunaan YP sahaja) salinan dokumendokumen yang dilampirkan di dalam borang ini.

3.

PERINGATAN :

A.

LEKATKAN
GAMBAR
TERBARU
BERUKURAN
PASPORT
(WAJIB)

01/2014

YP/DOC/BP/4.1
ISU 3/SEMAKAN 0

SYARAT-SYARAT KELAYAKAN MEMOHON

1.

Anak Negeri Pahang Darul Makmur seperti takrif berikut:a) Pemohon atau ibu atau bapa dilahirkan di Negeri
Pahang Darul Makmur, ATAU
b) Jika Pemohon serta ibu dan bapa lahir di luar Pahang dan
telah bermastautin lebih dari sepuluh ( 10 ) tahun dan
berhasrat untuk terus menetap di Negeri Pahang mesti
mengemukakan surat pengesahan bermastautin daripada
Wakil yang dilantik oleh Yayasan Pahang/ Pegawai
Daerah/Penghulu Mukim.
c) Bagi pemohon yang ibubapanya bukan Warganegara
Malaysia adalah TIDAK LAYAK MEMOHON.
2. Telah mendapat tawaran/tempat belajar di institusi Pengajian
Tinggi Awam/Swasta yang diiktiraf oleh Kerajaan Malaysia dan
yang diluluskan oleh Yayasan Pahang.
3. Pemohon mestilah terdiri daripada LEPASAN IJAZAH
SARJANA MUDA/IJAZAH SARJANA sahaja.
4. Permohonan hanya sah dalam tempoh 4 minggu sebelum
dan 6 minggu selepas tarikh kemasukan ke Institusi
Pengajian Tinggi.
5. Keputusan peringkat Ijazah Sarjana Muda/Sarjana dan
yang setaraf dengannya serta minimum pencapaian CGPA
3.00.
(Sila lawat laman sesawang YP di www.yp.org.my untuk maklumat
lanjut syarat & kriteria permohonan Geran Bantuan Pelajar Ke IPT)

PERMOHONAN YANG TIDAK MENEPATI SYARAT ATAU BORANG YANG TIDAK

DIISI DENGAN LENGKAP ATAU DOKUMEN-DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN
BENAR TIDAK DILAMPIRKAN AKAN DITOLAK DAN TIDAK DIPROSES.

MAKLUMAT PEMOHON

1. Nama Pemohon : ____________________________________________________________________________

(seperti dalam kad pengenalan)

2. No. Kad Pengenalan :______________________________Alamat e-mail :______________________________

3. Tarikh Lahir : ________________Tempat Lahir :
Daerah_____________Negeri : ___________________
4. Tempoh Bermastautin :______ Tahun
5. Bil. Adik-beradik :_______
orang

No.tel. : __________________
Anak ke____________ Bil. Adik-beradik di

IPTA/S

Sek. Ren

Sek. Men

6. Alamat Institusi Pengajian : ____________________________________________________________________

7. Alamat Tetap :______________________________________________________________________________
8. Nama Bank
: __________________________________ Nombor Akaun :____________________________________

Ada / Tiada

UNTUK KEGUNAAN YP

Ada / Tiada

Salinan Surat Beranak Pemohon

Keputusan Ijazah Sarjana Muda/

Ijazah Sarjana

Berjaya

Salinan Kad Pengenalan Ibu atau Bapa

Pengesahan Maklumat

Dalam Perhatian

Salinan Surat Tawaran

Surat Pengesahan Bermastautin

Ditolak

Resit Bayaran Pendaftaran

Initial :_________________ Tarikh : ________________ Ulasan : _______________________________________________

B.

MAKLUMAT IBU BAPA/PENJAGA

BIL

KETERANGAN

BAPA/PENJAGA

1.

Nama Penuh

2.

No. Kad Pengenalan

5.

Tarikh Lahir

6.

Tempat Lahir,
Daerah & Negeri

7.

Alamat Tetap

8.

No. Telefon

9.

Tempoh bermastautin di
Pahang

10.

Pekerjaan Semasa

11.

Pendapatan Kasar Sebulan

IBU/PENJAGA

Perihal Ibu bapa di ruangan berkenaan

Tandakan

Bapa

Ibu

a) Meninggal Dunia

Tahun Meninggal : ________________

b)
c)
d)
e)
f)

Jenis Kecacatan : ________________

Jenis Penyakit
: ________________
Penjaga Sekarang : ________________
Lain-lain : _______________________

Cacat
Sakit
Berpisah
Tidak dapat dikesan
PPRT / JKM

C.
BIL

SENARAI ANAK DALAM TANGGUNGAN IBU/BAPA/PENJAGA

NAMA
(jika cacat, nyatakan)

UMUR
(Tahun)

NAMA SEKOLAH/
INSTITUSI

BIASISWA/PINJAMAN/
TANGGUNGAN
SENDIRI
(nyatakan penaja)

PURATA
PERBELANJAAN
BULANAN
(RM)

* (Jika tidak mencukupi ruangan , sila senaraikan dilampiran yang berasingan)

D.

SENARAI SEMAK DOKUMEN DAN PERAKUAN PEMOHON

Senarai Semak Dokumen-dokumen untuk Borang Geran Bantuan Pelajar Ke IPT. (Sila tandakan () pada ruangan
yang telah disediakan )

NO

PELAJAR HADIR
(BAYARAN TUNAI)

WAKIL / POS
(BAYARAN KE AKAUN PELAJAR)

1.

Surat tawaran IPTA/IPTS yang diiktiraf oleh

Kerajaan Malaysia (asal dan salinan)

Surat tawaran IPTA/IPTS yang diiktiraf oleh Kerajaan

Malaysia
(salinan sahaja)

Kad Pengenalan & Surat Beranak Pemohon

(asal dan salinan)

Kad Pengenalan & Surat Beranak Pemohon

(salinan sahaja)

Kad Pengenalan Ibu dan Bapa (salinan

sahaja)

Kad pengenalan Ibu dan Bapa (salinan sahaja)

Keputusan Ijazah Sarjana Muda/Ijazah

Sarjana dan yang setaraf dengannya serta

Keputusan Ijazah Sarjana Muda/Ijazah Sarjana dan yang

minimum pencapaian CGPA 3.00.

(salinan sahaja)

setaraf dengannya serta minimum pencapaian CGPA 3.00.

(asal dan salinan)

5

Resit Bayaran
(asal dan salinan)

Resit Bayaran (salinan sahaja)

Salinan buku akaun pemohon

Nota Penting: Setiap salinan dokumen mestilah telah disahkan benar.

Saya dengan ini mengaku telah melengkapkan borang ini dengan dokumen-dokumen seperti yang ditandakan di atas
dan mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan ini adalah benar. Yayasan Pahang berhak menolak
permohonan ini sekiranya mendapati maklumat yang saya berikan tidak benar.
Tarikh : _________________________

Tandatangan Pemohon : _____________________

E.

PENGESAHAN MAKLUMAT OLEH WAKIL YANG DILANTIK OLEH YAYASAN PAHANG

Saya mengesahkan bahawa maklumat yang dinyatakan dalam Borang Permohonan Geran Bantuan Pelajar Ke IPT 3.0 Yayasan Pahang
ini adalah benar.
Tarikh
: _______________________
Tandatangan
: _____________________________________
Nama
: _____________________________________
Jawatan
: _____________________________________
Cop Rasmi

: __________________________________

JIKA TERDAPAT SEBARANG MASALAH, SILA BERHUBUNG TERUS DENGAN BAHAGIAN BANTUAN PENDIDIKAN

KOMPLEKS YAYASAN PAHANG, TANJUNG LUMPUR, 26060 KUANTAN PAHANG DARUL MAKMUR
TEL : 09-5181800
FAX : 09-5181888
Email : ypahang@yp.org.my
SENARAI WAKIL-WAKIL YANG DILANTIK OLEH YAYASAN PAHANG
KAWASAN
WAKIL YANG DILANTIK
BILUT
SETIAUSAHA SULIT KANAN KEPADA YAB MENTERI BESAR
KETARI
SETIAUSAHA SULIT KANAN KEPADA YAB MENTERI BESAR
SABAI
SETIAUSAHA SULIT KANAN KEPADA YAB MENTERI BESAR
PELANGAI
SETIAUSAHA SULIT KANAN KEPADA YAB MENTERI BESAR
TANAH RATA
YB DATO' HAJI WAN ROSDY WAN ISMAIL
JELAI
YB DATO' HAJI WAN ROSDY WAN ISMAIL
PADANG TENGKU
YB DATO' MUSTAPA HAJI LONG
CHEKA
YB DATO' FONG KOONG FUEE
BENTA
YB DATO' HAJI MOHD SOFFI TAN SRI ABD RAZAK
BATU TALAM
YB DATO' ABDUL AZIZ MAT KIRAM
TRAS
YB DATO' HAJI SHAHIRUDDIN AB MOIN
DONG
YB DATO' HAJI SHAHIRUDDIN AB MOIN
TAHAN
YB DATO' HAJI WAN AMIZAN WAN ABDUL RAZAK
DAMAK
YB DATO' LAU LEE
PULAU TAWAR
YB DATO' DR AHMAD SHUKRI ISMAIL
BESERAH
YB DATO' ABU BAKAR HAJI HARUN
SEMAMBU
YB DATO' ABU BAKAR HAJI HARUN
TERUNTUM
YB DATO' HAJI SHAFIK FAUZAN HAJI SHARIF
TANJUNG LUMPUR
YB DATO' HAJI SHAFIK FAUZAN HAJI SHARIF
INDERAPURA
YB DATO' HAJI SHAFIK FAUZAN HAJI SHARIF
SUNGAI LEMBING
YB DATO' HAJI MD SOHAIMI MOHAMED SHAH
LEPAR
YB ENCIK MOHD SHOHAIMI JUSOH
PANCHING
YB DATO' MOHD ZAILI HAJI BESAR
PULAU MANIS
YB ENCIK KHAIRUDDIN HAJI MAHMUD
PERAMU JAYA
YB DATO' SH. MOHD PUZI SH. ALI
BEBAR
YB ENCIK MOHAMMAD FAKHRUDDIN MOHD ARIFF
CHINI
YB DATO' ABU BAKAR HAJI HARUN
LUIT
YB CIK NURHIDAYAH HAJI MOHAMAD SHAHAIMI
KUALA SENTUL
YB DATO' SHAHANIZA HAJI SHAMSUDDIN
CHENOR
YB TUAN HAJI MOHAMED ARIFIN AWANG ISMAIL
JENDERAK
YB DATO' HAJI MOHAMED JAAFAR
KERDAU
YB DATO' SYED IBRAHIM SYED AHMAD
JENGKA
YB ENCIK WAN SALMAN HAJI WAN ISMAIL
MENTAKAB
YB DATO' HAJI MOHD SHARKAR HAJI SHAMSUDDIN
LANCHANG
YB DATO' HAJI MOHD SHARKAR HAJI SHAMSUDDIN
KUALA SEMANTAN
YB DATO' HAJI MOHD SHARKAR HAJI SHAMSUDDIN
GUAI
YB DATO' NOROL AZALI SULAIMAN
TRIANG
YB DATO' NOROL AZALI SULAIMAN
KEMAYAN
YB ENCIK MOHD FADIL OSMAN
BUKIT IBAM
YB DATO' WAN KHADRI WAN MAHUSAIN
MUADZAM SHAH
YB DATO' MAZNAH MAZLAN
TIOMAN
YB KAPT (B) DATO' HAJI MOHD JOHARI HAJI HUSAIN