BORANG PERMOHONAN

GERAN BANTUAN PELAJAR KE

INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI
AWAM/SWASTA (IPTA/S) 1.0

KURSUS : _________________________________________
PERINGKAT PENGAJIAN : _________________________
INSTITUSI PENGAJIAN : ____________________________

ARAHAN MENGISI BORANG

1.

Borang permohonan hendaklah diisi dengan lengkap mengikut

arahan ini dan dikembalikan ke Yayasan Pahang

2.

Sila hantar borang bersama-sama dokumen asal dan salinan

yang telah disahkan benar. Berikut adalah dokumen yang
diperlukan:
No
Pelajar Hadir
Wakil/Pos
(Bayaran Tunai)
(Bayaran ke akaun pelajar)
1.
Surat tawaran
Surat tawaran IPTA/IPTS
IPTA/IPTS yang diiktiraf
yang diiktiraf oleh
oleh Kerajaan Malaysia
Kerajaan Malaysia
(asal dan salinan)
(salinan sahaja)
2
Kad Pengenalan & Surat
Kad Pengenalan & Surat
Beranak Pemohon
Beranak Pemohon
(asal dan salinan)
(salinan sahaja)
3
Kad Pengenalan Ibu dan
Kad pengenalan Ibu dan
Bapa (salinan sahaja)
Bapa (salinan sahaja)
4
Slip Keputusan
Slip Keputusan
SPM/STAM/STPM
SPM/STAM/STPM
(asal dan salinan)
(salinan sahaja)
5
Resit Bayaran bagi
Resit Bayaran bagi
IPTS/Kolej Swasta
IPTS/Kolej Swasta
(asal dan salinan)
(salinan sahaja)
6
Salinan maklumat
Salinan maklumat nombor
nombor akaun pemohon
akaun pemohon

(DIWAJIBKAN)

3.

(DIWAJIBKAN)

Sila palangkan (untuk kegunaan YP sahaja) salinan dokumendokumen yang dilampirkan di dalam borang ini.

PERCUMA

01/2016

LEKATKAN
GAMBAR
TERBARU
BERUKURAN
PASPORT

(WAJIB)

YP/DOC/BP/4.1
ISU 3/SEMAKAN 0

SYARAT-SYARAT KELAYAKAN MEMOHON

1.

2.

3.
4.

Anak Negeri Pahang Darul Makmur seperti takrif berikut:a) Pemohon atau ibu atau bapa dilahirkan di Negeri
Pahang Darul Makmur, ATAU
b) Jika Pemohon serta ibu dan bapa lahir di luar Pahang
dan telah bermastautin lebih dari sepuluh ( 10 ) tahun
dan berhasrat untuk terus menetap di Negeri Pahang
mesti mengemukakan surat pengesahan bermastautin
daripada Wakil yang dilantik oleh Yayasan Pahang/
Pegawai Daerah/Penghulu Mukim.
c) Bagi pemohon yang ibubapanya bukan Warganegara
Malaysia adalah TIDAK LAYAK MEMOHON.
Telah mendapat tawaran/tempat belajar di institusi Pengajian
Tinggi Awam/Swasta yang diiktiraf oleh Kerajaan Malaysia
dan yang diluluskan oleh Yayasan Pahang secara sepenuh
masa.
Pemohon
mestilah
terdiri
daripada
pemegang
SPM/STAM/STPM 2015 sahaja.
Permohonan hanya sah dalam tempoh 4 minggu sebelum
dan 6 minggu selepas tarikh kemasukan ke Institusi
Pengajian Tinggi.

(Sila lawat laman sesawang YP di www.yp.org.my untuk

maklumat lanjut syarat & kriteria permohonan Geran Bantuan
Pelajar Ke IPT)

TIDAK MENEPATI SYARAT ATAU BORANG YANG TIDAK DIISI

DENGAN LENGKAP ATAU DOKUMEN-DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN BENAR TIDAK

PERINGATAN :

PERMOHONAN YANG

DILAMPIRKAN AKAN DITOLAK DAN TIDAK DIPROSES.

A.

MAKLUMAT PEMOHON

1. Nama Pemohon : ____________________________________________________________________________

(seperti dalam kad pengenalan)

2. No. Kad Pengenalan :______________________________Alamat e-mail :______________________________

3. Tarikh Lahir : ________________Tempat Lahir :
Daerah_____________Negeri : ___________________
4. Tempoh Bermastautin :______ Tahun
5. Bil. Adik-beradik :_______
orang

No.tel. : __________________
Anak ke____________ Bil. Adik-beradik di

IPTA/S

Sek. Ren

Sek. Men

6. Alamat Institusi Pengajian : ____________________________________________________________________

7. Alamat Tetap :______________________________________________________________________________

8. Nama Bank

: __________________________________ Nombor Akaun :_____________________________

Ada / Tiada

UNTUK KEGUNAAN YP

Ada / Tiada

Salinan Surat Beranak Pemohon

Keputusan SPM/STAM/STPM 2015

Berjaya

Salinan Kad Pengenalan Ibu dan Bapa

Pengesahan Maklumat

Dalam Perhatian

Salinan Surat Tawaran

Surat Pengesahan Bermastautin

Ditolak

Resit Bayaran (Kolej Swasta Sahaja)

Salinan maklumat nombor akaun

pemohon (DIWAJIBKAN)

Initial :_________________ Tarikh : ________________ Ulasan : _______________________________________________

B.
BIL

MAKLUMAT IBU BAPA/PENJAGA

KETERANGAN

1.

Nama Penuh

2.

No. Kad Pengenalan

3.

Tempat Lahir,
Daerah & Negeri

4.

Alamat Tetap

5.

No. Telefon

6.

Tempoh bermastautin di
Pahang

7.

Status Warganegara :
Warganegara/ Bukan
Warganegara/ Pemastautin
Tetap

8.

Pekerjaan Semasa

9.

Pendapatan Kasar Sebulan

BAPA/PENJAGA

IBU/PENJAGA

Perihal Ibu bapa di ruangan berkenaan

Tandakan
:

Bapa

C.

Ibu

a) Meninggal Dunia

Tahun Meninggal : ________________

b)
c)
d)
e)
f)

Jenis Kecacatan : ________________

Jenis Penyakit
: ________________
Penjaga Sekarang : ________________
Lain-lain : _______________________

Cacat
Sakit
Berpisah
Tidak dapat dikesan
PPRT / JKM

MAKLUMAT IBU BAPA/PENJAGA

Saya dengan ini mengaku telah melengkapkan borang ini dengan dokumen-dokumen seperti yang diarahkan dan
mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan ini adalah benar. Yayasan Pahang berhak menolak permohonan
ini sekiranya mendapati maklumat yang saya berikan tidak benar.
Tarikh : _________________________
D.

Tandatangan Pemohon : _____________________

PENGESAHAN MAKLUMAT OLEH WAKIL YANG DILANTIK OLEH YAYASAN PAHANG

Saya mengesahkan bahawa maklumat yang dinyatakan dalam Borang Permohonan Geran Bantuan Pelajar Ke IPT 1.0
Yayasan Pahang ini adalah benar.
Tarikh : _______________________________

Tandatangan
Nama
Jawatan

: __________________________________
: __________________________________
: __________________________________

Cop Rasmi

: ________________________________

JIKA TERDAPAT SEBARANG MASALAH, SILA BERHUBUNG TERUS DENGAN BAHAGIAN BANTUAN PENDIDIKAN

KOMPLEKS YAYASAN PAHANG, TANJUNG LUMPUR, 26060 KUANTAN PAHANG DARUL MAKMUR
TEL : 09-5181800
FAX : 09-5181888
Email : ypahang@yp.org.my

SENARAI WAKIL-WAKIL YANG DILANTIK OLEH YAYASAN PAHANG

KAWASAN
WAKIL YANG DILANTIK
BILUT
SETIAUSAHA SULIT KANAN KEPADA YAB MENTERI BESAR
KETARI
SETIAUSAHA SULIT KANAN KEPADA YAB MENTERI BESAR
SABAI
SETIAUSAHA SULIT KANAN KEPADA YAB MENTERI BESAR
PELANGAI
SETIAUSAHA SULIT KANAN KEPADA YAB MENTERI BESAR
TANAH RATA
YB DATO' HAJI WAN ROSDY WAN ISMAIL
JELAI
YB DATO' HAJI WAN ROSDY WAN ISMAIL
PADANG TENGKU
YB DATO' MUSTAPA HAJI LONG
CHEKA
YB DATO' FONG KOONG FUEE
BENTA
YB DATO' SRI IR HAJI MOHD SOFFI TAN SRI ABD RAZAK
BATU TALAM
YB DATO' ABDUL AZIZ MAT KIRAM
TRAS
YB DATO' SRI HAJI SHAHIRUDDIN AB MOIN
DONG
YB DATO' SRI HAJI SHAHIRUDDIN AB MOIN
TAHAN
YB DATO' SRI HAJI WAN AMIZAN WAN ABDUL RAZAK
DAMAK
YB DATO' LAU LEE
PULAU TAWAR
YB DATO' DR AHMAD SHUKRI ISMAIL
BESERAH
YB DATO' ABU BAKAR HAJI HARUN
SEMAMBU
YB DATO' ABU BAKAR HAJI HARUN
TERUNTUM
YB DATO' HAJI SHAFIK FAUZAN HAJI SHARIF
TANJUNG LUMPUR
YB DATO' HAJI SHAFIK FAUZAN HAJI SHARIF
INDERAPURA
YB DATO' HAJI SHAFIK FAUZAN HAJI SHARIF
SUNGAI LEMBING
YB DATO' HAJI MD SOHAIMI MOHAMED SHAH
LEPAR
YB DATO' MOHD SHOHAIMI JUSOH
PANCHING
YB DATO' MOHD ZAILI HAJI BESAR
PULAU MANIS
YB DATO' KHAIRUDDIN HAJI MAHMUD
PERAMU JAYA
YB DATO' SRI SH. MOHD PUZI SH. ALI
BEBAR
YB DATO' MOHAMMAD FAKHRUDDIN MOHD ARIFF
CHINI
YB DATO' ABU BAKAR HAJI HARUN
LUIT
YB CIK NURHIDAYAH HAJI MOHAMAD SHAHAIMI
KUALA SENTUL
YB DATO' SHAHANIZA HAJI SHAMSUDDIN
CHENOR
YB DATO' HAJI MOHAMED ARIFIN AWANG ISMAIL
JENDERAK
YB DATO' SRI HAJI MOHAMED JAAFAR
KERDAU
YB DATO' SYED IBRAHIM SYED AHMAD
JENGKA
YB DATO' WAN SALMAN HAJI WAN ISMAIL
MENTAKAB
YB DATO' SRI HAJI MOHD SHARKAR HAJI SHAMSUDDIN
LANCHANG
YB DATO' SRI HAJI MOHD SHARKAR HAJI SHAMSUDDIN
KUALA SEMANTAN
YB DATO' SRI HAJI MOHD SHARKAR HAJI SHAMSUDDIN
GUAI
YB DATO' NOROL AZALI SULAIMAN
TRIANG
YB DATO' NOROL AZALI SULAIMAN
KEMAYAN
YB DATO' MOHD FADIL OSMAN
BUKIT IBAM
YB DATO' WAN KHADRI WAN MAHUSAIN
MUADZAM SHAH
YB DATO' SRI MAZNAH MAZLAN
TIOMAN
YB KAPT (B) DATO' HAJI MOHD JOHARI HAJI HUSAIN