MAJLIS DAERAH HULU SELANGOR

PERMOHONAN JAWATAN

_________________________________ (Nyatakan Jenis Jawatan) Sila isi borang dengan lengkap dan teliti PERIBADI : 1. Nama Penuh (HURUF BESAR) :

SILA LEKATKAN GAMBAR TERBARU

__________________________________________ 2. 3. Jantina : Lelaki/ Perempuan* Keturunan : ______________________ Agama : __________________________ Tarikh Lahir :

_______________________ 4. Tempat Lahir : ___________________ No. Surat Beranak :

_________________ 5. 6. No. Kad Pengenalan: ____________ Warganegara : __________________ Warna : ___________________________ No. Sijil Kerakyatan :

________________ 7. Taraf Perkahwinan : ______________ Bil. Anak :

__________________________ 8. Alamat : _______________________________________________________________

_________________________ No. Telefon : _______________________ BUTIR FIZIKAL : 9. Tinggi : __________________________ Berat :

____________________________ Ukuran Dada Biasa : _______________ ________________________ KECATATAN: 10. Anggota / Penglihatan / Pendengaran* Tarik nafas :

BUTIR-BUTIR IBU / BAPA : 11. Nama Ibu : ____________________ Tempat Lahir :

_____________________ 12. Nama Bapa : ____________________ Tempat Lahir :

_____________________ PENDIDIKAN : 13. Peperiksaan Bahasa Melayu : Kelulusan SPM/MCE Tahun : ______ Peringkat / Gred : ______ Ujian Lisan : Lulus / Gagal *

Kelulusan SRP / PMR / LCE Tahun : ______ Peringkat / Gred : ______ Ujian Lisan : Lulus / Gagal *

Bahasa Melayu Yang Setaraf : Tahun : ______________ Peringkat / Gred : ______________________________ Jenis : ________________________________________________________________ 2

14. Sijil :

Kelayakan Daripada Badan-Badan Profesional dan Ikhtisas /

Badan Profesional dan Ikhtisas / Sijil __________________________________ Tarikh Menjadi Ahli / Sijil dikeluarkan __________________________________ 15.

Kelulusan Pengajian Tinggi ( Ijazah / Diploma / Sijil yang

diperolehi ) : Universiti / Maktab / Sekolah Tarikh Kelulusan Kelayakan & Kelas Pengkhusus an CGPA

PENGALAMAN KERJA : 16. Sila nyatakan jawatan yang pernah disandang ( jika ada ) : Jawatan Tarikh Mula / Akhir Khidmat Gaji

Majikan ( Nama & Alamat )

BAKAT : 17. Kegiatan-Kegiatan Luar : Di Peringkat Negeri Di Peringkat Kebangsaan

Di Peringkat Sekolah / Maktab / Universiti

RUJUKAN : 3

18.

Sila nyatakan nama, alamat dan pekerjaan bagi dua orang yang bukan bersaudara yang dapat memberikan perakuan ke atas prestasi kerja / kegiatan anda : Rujukan Pertama Rujukan Kedua

Nama : Alamat : No. Telefon : Jawatan :

PERAKUAN : Di bawah Seksyen 5, Akta Suruhanjaya Perkhidmatan 1957 ( Semakan 1998 ), seseorang pemohon yang memberi maklumat palsu atau mengelirukan dalam borang permohonan, jika disabitkan boleh dihukum penjara 2 tahun atau didenda Dua Ribu Ringgit Malaysia atau kedua-duanya sekali. Saya dengan ini mengakui bahawa : i) Maklumat yang diberikan adalah benar dan sekiranya maklumat itu didapati palsu, permohonan saya akan terbatal dan jika saya ditawarkan jawatan, perkhidmatan saya akan ditamatkan serta merta. ii) iii) iv) Saya pernah / tidak pernah * disabitkan atas tuduhan jenayah atau dihukum oleh mana-mana mahkamah. Saya bukan seorang penagih dadah / saya seorang atau bekas penagih dadah * Saya pernah / tidak pernah* dibuang kerja oleh kerajaan / BadanBadan Berkanun / Kuasa-Kuasa Tempatan. * Sila potong mana yang tidak berkenaan. : ________________ Tandatangan :

Tarikh

________________________

PERHATIAN : a) b) Sila sertakan satu salinan sijil-sijil yang telah disahkan. Borang permohonan hendaklah disampaikan kepada : Yang DiPertua Majlis Daerah Hulu Selangor Jalan Bukit Kerajaan 44000 Kuala Kubu Bharu Selangor Darul Ehsan ( Jabatan Khidmat Pengurusan ) c) Borang yang dihantar selepas tarikh tutup iklan adalah dianggap tidak berjaya.