BORANG PERMOHONAN

PROGRAM KLD TUNAS SAMUDERA VOYAGE 386/19

(SKIM BELIA)
6 – 15 MAC 2019
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Tarikh terima permohonan: Kelulusan: Lulus / Tidak Lulus SILA

Rujukan: Tandatangan: LEKATKAN

Catatan: Cop rasmi: GAMBAR

Sila baca keterangan dibawah sebelum mengisi borang permohonan ini.

1. Borang ini hendaklah diisi dengan jelas dan lengkap menggunakan HURUF BESAR.
2. Pada ruangan-ruangan yang tidak berkenaan hendaklah ditulis dengan perkataan
TIADA.
3. Tandakan (√) pada kotak yang berkenaan.
4. Borang yang tidak lengkap tidak akan diproses.
5. Peserta mestilah berumur antara 18-30 TAHUN dan WARGANEGARA MALAYSIA.
6. Peserta yang dipilih perlu menjalani pemeriksaan perubatan bagi memastikan peserta
adalah SIHAT TUBUH BADAN dan TIDAK MEMPUNYAI SEJARAH KECEDERAAN
LAMA YANG SERIUS yang boleh menggangu perjalanan program.
7. Mendapat sokongan/pengesahan majikan (bagi yang bekerja) – permohonan akan
ditolak sekiranya tidak mempunyai butiran berkenaan.

MAKLUMAT PEMOHON
NAMA PENUH: MOHD. RAIFUL BIN MADARUN

NO. KAD PENGENALAN: 880319-49-5673 UMUR: 30 TAHUN

ALAMAT TETAP: KG. SIMPANGAN PITAS, 89100 PITAS, SABAH

NO. TEL(HP): 014-5500045 WAKIL NEGERI: SABAH

(R):
EMAIL: mohdraiful@gmail.com

JANTINA: ( ) LELAKI ( ) PEREMPUAN

NAMA WARIS TERDEKAT: SITI NOR AZRIN BINTI AZMAN

ALAMAT : KG. SENAJA PITAS, 89100 PITAS, SABAH

NO. TEL : 019-6747292

 KESIHATAN
TINGGI : ____________ CM BERAT : ______________ KG BODY MASS INDEX (BMI):________________

KECEDERAAN LAMA (NYATAKAN) :

TAHAP KECEDERAAN:

LAIN-LAIN MASALAH KESIHATAN:

LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

SPM : ( )

SIJIL/ DIPLOMA : ( )

IJAZAH SARJANA MUDA : ( )

SARJANA : ( )

PHD : ( )

LAIN-LAIN (NYATAKAN) : ______________________________________________________________

PUSAT PENGAJIAN TAHUN

LATAR BELAKANG KERJAYA

TEMPAT JAWATAN TAHUN

PENGLIBATAN DALAM AKTIVITI BELIA /PROGRAM YANG BERKAITAN

AKTIVITI /PROGRAM ANJURAN /PERINGKAT TAHUN
 PENGESAHAN PERTUBUHAN /PERSATUAN /KELAB YANG DIWAKILI

Kami bagi pihak Pertubuhan /Persatuan/Kelab _________________________________________

mengesahkan bahawa permohonan di atas adalah pertubuhan/persatuan/kelab
ini dan pihak kami menyokong penuh permohonan ini.

_______________________________ Tarikh:
(NAMA & COP RASMI)

PENGESAHAN MAJIKAN / AGENSI BERKAITAN

PEGAWAI BELIA DAN SUKAN NEGERI / DAERAH

Pihak kami menyokong permohonan ini dan akan memberikan segala kerjasama.

______________________________________ Tarikh:
(NAMA & COP RASMI)

PENGAKUAN PEMOHON

I. Saya mengaku bahawa semua keterangan yang telah saya nyatakan di

dalam borang ini adalah benar. Saya sedar bahawa sekiranya ada diantara
maklumat yang didapati tidak tepat/palsu, permohonan saya boleh
dibatalkan. Saya juga bersetuju menerima pakai syarat-syarat yang telah
ditetapkan oleh Kementerian Belia dan Sukan dan pihak penganjur tidak
akan bertanggungjawab terhadap sebarang kecederaan, kemalangan atau
kematian atas sebab-sebab tertentu sebelum, semasa atau selepas
program.

II. Saya bersedia menerima tindakan daripada pihak Kementerian Belia dan
Sukan Malaysia (KBS) sekiranya menarik diri pada saat-saat akhir setelah
berjaya ditawarkan sebagai peserta program.

_________________________________________ Tarikh:
TANDATANGAN PEMOHON
Permohonan yang lengkap hendaklah dihantar ke alamat seperti berikut:

SEKRETARIAT PROGRAM KLD TUNAS SAMUDERA

Aras 11, Bahagian Pembangunan Belia,
Jabatan Belia dan Sukan Negara,
Kementerian Belia dan Sukan
MALAYSIA
Pusat Pentadbiran Persekutuan, Presint 4,
62570 Putrajaya.
(u.p.: Puan Nur Amalina binti Holidi)

Tarikh tutup penyertaan ialah pada 8 Februari 2019.

Sebarang pertanyaan boleh hubungi:

Puan Nur Amalina binti Holidi

Email : amalina@kbs.gov.my
Tel : 03-8871 3796
Fax : 03-8888 8761

Puan Shaliza binti Samasudin

Email : shaliza@kbs.gov.my
Tel : 03-8871 3617
Fax : 03-8888 8761