PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

KECAMATAN SEUNUDDON
GAMPONG COT PATISAH

SURAT KETERANGAN PENGAMBILAN BPKB

Nomor : / / 2023

Geuchik Gampong Cot Patisah Kecamatan Seunudon Kabupaten Aceh Utara dengan ini menerangkan
bahwa
Nama : MUHAMMAD MAULIDA
No KTP/SIM : 1108092606990001
Tempat/Tanggal Lahir : Alue Papeun, 10-05-1999
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Dusun Matang Jalo Gampong Cot Patisah
Kecamatan Seunuddon Kabupaten Aceh Utara

Yang tersebut namanya diatas adalah benar penduduk Gampong Cot Patisah Kecamatan Seunudon
Kabupaten Aceh Utara dan Benat bahwa Ianya sedang berada diluar negeri (Malaysia) dan dengan ini
untuk pengambilan BPKB di PT Mandala Finance, Tbk Cabang Panton Labu diwakilkan/diberi kuasa oleh
ibu kandung nya dengan data sbb:

Nama : ZAHARA
No KTP/SIM : 1108094502800001
Tempat/Tanggal Lahir : Cot Patisah, 05-02-1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Dusun Matang Jalo Gampong Cot Patisah
Kecamatan Seunuddon Kabupaten Aceh Utara

Dengan Data kendaraan/BPKB sbb:

A.N BPKB : BUDIMAN
Merk/Type : HONDA/NEW VARIO 150 ESP EXCLUSIVE
No Rangka : MH1KF1120HK216728
No Mesin : KF11E2213019
No Polisi : BL6872KAE
No BPKB : N01005879
Tahun : 2017

Apa bila ada Tuntutan dari pihak manapun menyangkut BPKB tersebut, maka itu adalah sepenuhnya
menjadi tanggung jawab yang diberi kuasa dan tidak akan melibatkan PT. MANDALA
MULTIFINANCE, Tbk Cabang Panton Labu.

Demikian Surat Keterangan diperbuat dan agar bisa dipergunakan seperlunya terima kasih.

Cot Patisah, 10 Juni 2023

Geuchik Gampong Cot Patisah

( ZULKHAIRI )