PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENTIRING
Jl.Gunung bungkuk KM 15 Desa Tanjung Terdana Kec.Pondok Kubang
Email: puskesmas.bentiring@gmail.com No. Hp: 082391198267 Kode Pos: 383711

SURAT PERNYATAAN
No. 445.12/TU/PKM.B/ /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jurniwati, SKM

NIP : 19770123 200604 2 012
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Kepala Puskesmas

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran data
yang ada pada Puskesmas yang saya pimpin untuk melengkapi salah satu syarat pendukung
pencairan tambahan penghasilan pegawai ( TPP ) bulan Januari s/d Maret 2021
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliriuan terhadap data tersebut, sehingga menimbulkan
krugian negara,maka menjadi tanggung jawab pihak pegawai bersangkutan untuk menerima
sanksi sesuai aturan dan perundang-undangan yang berlaku.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bentiring, April 2021

Kepala Puskesmas

Jurniwati, SKM
NIP. 19770123 200604 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENTIRING
Jl.Gunung bungkuk KM 15 Desa Tanjung Terdana Kec.Pondok Kubang
Email: puskesmas.bentiring@gmail.com No. Hp: 082372490604 Kode Pos: 383711

SURAT PERNYATAAN
No. 445/ /TU/PKM.B/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kurniadi, Amd.Kep

NIP : 19680706 198903 1 009
Pangkat/Gol : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran data
yang ada pada Puskesmas yang saya pimpin untuk melengkapi salah satu syarat pendukung
pencairan tambahan penghasilan pegawai ( TPP ) bulan April s/d Juli 2019.
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliriuan terhadap data tersebut, sehingga menimbulkan
krugian negara,maka menjadi tanggung jawab pihak pegawai bersangkutan untuk menerima
sanksi sesuai aturan dan perundang-undangan yang berlaku.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bentiring, 1 Agustus 2019

Kepala Puskesmas

Kurniadi, AMd.Kep
NIP. 19680706 198903 1 009