PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PELAYANAN KESEHATAN KEC. CILENGKRANG
PUSKESMAS CILENGKRANG
Jalan M. Yusuf No. 10 RT 001 RW 011 Desa Jatiendah Kec. Cilengkrang - No. Telp. 022-7810060
Email : pkmcilengkrang_bandungkab@yahoo.com

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Lydia Tampubolon

Jabatan : Kepala Puskesmas
No. KTP/KITAS : 3273207009700001
Alamat : Jl. Kuningan Raya No. 59 Antapani Bandung
Telepon : 08122024687

Menerangkan dengan ini*memberi kuasa / mengurus hak akses pengguna manifest elektronik
(FESTRONIK)*kepada :

Nama : Meirysyah
Jabatan : Administrator
Perusahaan : PT. Trans Multi Cargo
No. KTP/KITAS : 2171076105859006
Alamat : Perum Buana Regency Blok B No. 25, Batam Kota
Telepon : 081386705448

Untuk melakukan pendaftaran manifes elektronik (FESTRONIK) di Unit Pelayanan Terpadu Kementerian
Lingkungan Hidup dan Kehutanan.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mesti nya, dan saya bertanggung jawab secara
hukum pidana maupun perdata atas segala akibat dan penyalahgunaannya.

Soreang, 29 Januari 2018

Yang memberi kuasa, Penerima kuasa,

dr. Lydia Tampubolon Meirysyah

NIP. 19700930 100904 2 001