PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPATUJAH
Jl. Raya Cipatujah No. 123 Ds. Cipatujah Kec. Cipatujah Kode Pos 4
Telp. (0265) 7580480 E-mail : pkmcipatujah@gmail.com
Website : puskesmascipatujah@blogspot.co.id

MONITORING INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN JARINGAN PELAYANA

RENCANA SURAT
NO KEGIATAN KETEPATAN
PELAKSANAAN TUGAS
WAKTU

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Cipatujah

Tatang Nurfuad, S.Kep.,Ners

NIP. 1986011320100110006
AH KABUPATEN TASIKMALAYA
AS KESEHATAN
KESMAS CIPATUJAH
Ds. Cipatujah Kec. Cipatujah Kode Pos 46189
80 E-mail : pkmcipatujah@gmail.com
kesmascipatujah@blogspot.co.id

N JARINGAN PELAYANAN DAN JEJARING PUSKESMAS

MONITORING PELAKSANAAN

KETEPATAN KETEPATAN PENCAPAIAN

KETEPATAN
TEMPAT PETUGAS YANG HASIL
SASARAN
PELAKSANAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN

Cipatujah,

Pelaksana Monitoring,

( )
NIP.
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPATUJAH
Jl. Raya Cipatujah No. 123 Ds. Cipatujah Kec. Cipatujah Kode Pos 46189
Telp. (0265) 7580480 E-mail : pkmcipatujah@gmail.com
Website : puskesmascipatujah@blogspot.co.id

EVALUASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT TERHADAP INDIKATOR KINERJA P

PELAYANAN DAN JEJARING PUSKESMAS

WAKTU EVALUASI HASIL

NO KEGIATAN MASALAH
PELAKSANAAN KEGIATAN

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Cipatujah

Tatang Nurfuad, S.Kep.,Ners

NIP. 1986011320100110006
UPATEN TASIKMALAYA
EHATAN
S CIPATUJAH
h Kec. Cipatujah Kode Pos 46189
kmcipatujah@gmail.com
jah@blogspot.co.id

INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN JARINGAN

ING PUSKESMAS

RENCANA TINDAK
PELAKSANA KET A
LANJUT

Cipatujah,

Pelaksana Evaluasi,

( )
NIP.
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPATUJAH
Jl. Raya Cipatujah No. 123 Ds. Cipatujah Kec. Cipatujah Kode Pos 46189
Telp. (0265) 7580480 E-mail : pkmcipatujah@gmail.com
Website : puskesmascipatujah@blogspot.co.id

TINDAK LANJUT INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN JARINGAN PELAYANAN DA

PUSKESMAS

UPAYA PERBAIKAN

ANALISIS SEBAB
NO MASALAH PERENCANA PELAKSANA
MASALAH
AN (PLAN) AN (DO)

Cipatujah,
Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Cipatujah

Tatang Nurfuad, S.Kep.,Ners (

NIP. 1986011320100110006 NIP.
 TASIKMALAYA

TUJAH
ah Kode Pos 46189
@gmail.com
.co.id

NGAN PELAYANAN DAN JEJARING

UPAYA PERBAIKAN

PERIKSA TINDAK
HASILNYA LANJUT
(CHECK) (ACTION)

Cipatujah,

Pelaksana,

( )
NIP.