SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, masing-masing selaku Ahli Waris dari Almarhuma
ANDI SUNARTI MATTALUNDU menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat
sumpah bahwa Almarhuma ANDI SUNARTI MATTALUNDU tempat tinggal terakhir di Desa
Kalibamamase, Kec. Walenrang, Kab. Luwu meninggal dunia pada hari Minggu Tanggal 13 –
11 – 2022 hasil perkawinan NASIR SA’BENG dengan istrinya ANDI SUNARTI
MATTALUNDU telah melahirkan 3 orang anak yakni :

1. RIASTOLU SA’BENG, SH
2. SATRIA SA’BENG, S.Pd.,MPd
3. JUMRIA SA’BENG, SHi. MSi

Demikian kami para Ahli Waris dari Almarhuma ANDI SUNARTI MATTALUNDU dan tidak
ada lagi Ahli Waris lain yang tidak dimasukkan dalam daftar Ahli Waris, dan bilamana
dikemudian hari Surat Pernyataan ini tidak benar serta ada Ahli Waris lain yang disembunyikan /
tidak tercantum dalam surat pernyataan ini, maka segala resiko dan akibat hukum yang
ditimbulkan akan ditanggung oleh kami para Ahli Waris yang tercantum dalam Surat Pernyataan
Ahli Waris ini.

Kalibamamase, 19 Mei 2023

Para Ahli Waris Tersebut :

1. RIASTOLU SA’BENG, SH 1……………………………..Materai 10.000

2. SATRIA SA’BENG, S.Pd.,MPd 2……………………………..

3. JUMRIA SA’BENG, SHi.,MSi 3……………………………..

Saksi – Saksi

1. TRISNAYANTI (…………………………)

2. PARNO JUDDING (……………………………)

Nomor : / SKAW /KW/V/2023 Nomor : 15 / SKAW /DKM/V/2023

Tanggal : 19 Mei 2023 Tanggal : 19 Mei 2023
Dikuatkan oleh Disaksikan dan dikeluarkan oleh
Camat Walenrang Kepala Desa Kalibamamase

( WELBERD EKKE, S.Pi.M.Si ) ( RUSLI BARA )

NIP. 196910131995011001
 SURAT PERNYATAAN PENGOPERAN PENGUASAAN TANAH
TANPA GANTI RUGI

Pada hari ini Senin Tanggal Delapan Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
(08 – 05 – 2023)
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. a. Nama : RIASTOLU SA’BENG, SH
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Kaliba Mamase, Kec. Walenrang, Kab. Luwu

b. Nama : SATRIA SA’BENG, S.Pd.,MPd

Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : ASN
Alamat : Desa Barammamase, Kec. Walenrang, Kab. Luwu

c. Nama : JUMRIA SA’BENG, SHi.,MSi

Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : ASN
Alamat : Desa Lalong, Kec. Walenrang, Kab. Luwu

------------------------------------- Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA -----------------------------

II. Nama : ASRI PAMANTUNG

Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Jl. Durian III. Gg. Bersama, Kel. Gunung Panjang, Kec. Tanjung Redeb
Kab. Berau, Prov. Kalimantan Timur.

---------------------------------- Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ------------------------------------

Bahwa PIHAK PERTAMA telah melepaskan haknya serta bangunan /tanaman yang ada
diatasnya kepada PIHAK KEDUA pada tahun 2023 berupa : Tanah Sawah

Sebidang /sebagian Tanah Negara : …………………………………………………….

Terletak di : Dusun Pararra
Dusun : Dusun Pararra
Desa : To’lemo
Kecamatan : Lamasi Timur
Kabupaten Luwu, Propinsi Sulawesi Selatan.

Luas Tanah Kurang Lebih : 11.595 M2

Ukuran Panjang Kurang Lebih :
Ukuran Lebar Kurang Lebih :

Dengan batas –batas sebagai berikut :

Utara : Saluran Irigasi

Timur : Tangki
Selatan : Pembuangan
Barat : Ida Sangkung

Pelepasan Penguasaan ini meliputi tanah bangunan /tanaman yang ada diatasnya tanpa ganti rugi
kepada PIHAK PERTAMA.

--------------------------- Pelepasan Penguasaan tersebut dilakukan dengan syarat – syarat sebagai

berikut :
 Pasal 1

Bahwa mulai hari ini tanah tersebut beserta bangunan/tanaman yang ada diatasnya sebagaimana
diuraikan dalam surat pernyataan ini diserahkan oleh PIHAK PERTAMA Kepada PIHAK
KEDUA, dan segala keuntungan yang didapat dan serta kerugian /beban yang diderita atas tanah,
Bangunan/tanaman yang ada diatasnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Pasal 2

Bahwa PIHAK PERTAMA menjamin bahwa tanah, bangunan /tanaman, tersebut diatas tidak
dikenakan suatu sitaan atau tersangkut sebagai tanggungan untuk suatu piutang atau dibebani
dengan beban – beban lainnya.

Pasal 3

Dalam hal ini terdapat perbedaan luas tanah yang menjadi objek pengoperan ini dengan hasil
pengukuran oleh Instansi Badan Pertanahan Nasional, maka yang digunakan dalam hasil
pengukuran yang dilakukan oleh Instansi Badan Pertanahan Nasional.

Demikian Surat Pernyataan Pelepasan Hak Tanah ini dibuat dihadapkan saksi – saksi :

1. Nama : MARDIANTO (………………………………)

Jabatan : Tokoh Masyarakat
Alamat : Desa To’lemo, Kec. Lamasi Timur

2. Nama : HERMAN PARDIS (………………………………)

Jabatan : Kadus Pararra
Alamat : Desa To’Lemo, Kec. Lamasi Timur, Kab. Luwu

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

ASRI PAMANTUNG RIASTOLU SA’BENG, SH

REGISTER

Nomor :159/SPPTGR/DT/V/2023

Tanggal : 19 Mei 2023

KEPALA DESA TO’LEMO

UDDING, SE

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ASRI PAMANTUNG

NIK : 0403051109780003
Tempat /Tanggal lahir : Seriti, 11 – 09 – 1978
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Jl. Durian III. Gg. Bersama, Kel. Gunung Panjang,
Kec. Tanjung Redeb, Kab. Berau, Prov. Kalimantan
Timur.
Dengan ini memberi kuasa kepada :
2. Nama : RIASTOLU SA’BENG, SH
NIK : 7317182908710001
Tempat /Tanggal lahir : Bajo, 29 Agustus 1971
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Kalibamamase, Kec. Walenrang, Kab. Luwu

--------------------------------------------- KHUSUS --------------------------------------------------------

Untuk mewakili Pemberi Kuasa selaku pemilik untuk mengurus sertifikat pada Kantor
Pertanahan Kabupaten Luwu, yaitu Sertifikat Hak Milik No……………………. Desa To’lemo,
Kecamatan Lamasi Timur, Kabupaten Luwu, atas nama ASRI PAMANTUNG Jenis kegiatan
Pengurusan Sertifikat .

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Belopa, ………...Mei 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
10.000

RIASTOLU SA’BENG, SH ASRI PAMANTUNG