PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURIAN KECAMATAN PANTAI CERMIN
Jalan Raya Padang – Muara Labuh Km. 100 Pasar Surian Kode Pos 27373

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ELSI MADRISA, SKM

NIP : 19770518 200604 2 009
Pangkat / Golongan : Penata Muda TK.I, III/b
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS SURIAN
Instansi : Puskesmas Surian Kecamatan Pantai Cermin

Dengan ini menyatakan bahwa pada Tanggal 30 Juni 2022 Staf Puskesmas Surian tidak
melakukan Ceklok Pulang Menggunakan Mesin karena lampu mati akibat Angin Kencang
mengakibatkan tiang listrik roboh , lampu hidup kembali pada pukul 19.30 WIB.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Diketahui Oleh
Kepala Puskesmas Surian
Kecamatan Pantai Cermin

ELSI MADRISA, SKM

NIP. 19770518 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURIAN KECAMATAN PANTAI CERMIN
Jalan Raya Padang – Muara Labuh Km. 100 Pasar Surian Kode Pos 27373

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dika Yuristia, A.Md.Keb

NIP :-
Pangkat / Golongan :-
Jabatan : Bidan Jorong Suliti
Instansi : Puskesmas Surian Kecamatan Pantai Cermin

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan tetap melaksanakan Pelayanan sesuai dengan
tupoksi saya sebagai Bidan Jorong di wilayah kerja saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Diketahui Oleh Surian, Tgl. 17 Juni 2021

Plt. Kepala Puskesmas Surian Yang Membuat Pernyataan
Kecamatan Pantai Cermin

ELSI MADRISA, SKM Dika Yuristia, A.Md.Keb

NIP. 19770518 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURIAN KECAMATAN PANTAI CERMIN
Jalan Raya Padang – Muara Labuh Km. 100 Pasar Surian Kode Pos 27373

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Chilmino Fernal, A.Md.Keb

NIP :-
Pangkat / Golongan :-
Jabatan : Bidan Jorong Ulu Lolo
Instansi : Puskesmas Surian Kecamatan Pantai Cermin

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan tetap melaksanakan Pelayanan sesuai dengan
tupoksi saya sebagai Bidan Jorong di wilayah kerja saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Diketahui Oleh Surian, Tgl. 17 Juni 2021

Plt. Kepala Puskesmas Surian Yang Membuat Pernyataan
Kecamatan Pantai Cermin

ELSI MADRISA, SKM Chilmino Fernal, A.Md.Keb

NIP. 19770518 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURIAN KECAMATAN PANTAI CERMIN
Jalan Raya Padang – Muara Labuh Km. 100 Pasar Surian Kode Pos 27373

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Pabriyenti,Amd.Keb
NIP : 19840217 200604 2 005
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk,I, Gol.III/b
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Instansi : Puskesmas Surian Kecamatan Pantai Cermin

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan tetap melaksanakan Pelayanan sesuai dengan
tupoksi saya sebagai Bidan Jorong di wilayah kerja saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Diketahui Oleh Surian, Tgl. 17 Juni 2021

Plt. Kepala Puskesmas Surian Yang Membuat Pernyataan
Kecamatan Pantai Cermin

ELSI MADRISA, SKM Pabriyenti,Amd.Keb

NIP. 19770518 200604 2 009 NIP. 19840217 200604 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURIAN KECAMATAN PANTAI CERMIN
Jalan Raya Padang – Muara Labuh Km. 100 Pasar Surian Kode Pos 27373

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khairatni, AMK

NIP : 19650811 198602 2 004
Pangkat / Golongan : Penata, Gol. III/c
Jabatan : Perawat Penyelia
Instansi : Puskesmas Surian Kecamatan Pantai Cermin

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan tetap melaksanakan Pelayanan sesuai dengan
tupoksi saya sebagai Bidan Jorong di wilayah kerja saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Diketahui Oleh Surian, Tgl. 17 Juni 2021

Plt. Kepala Puskesmas Surian Yang Membuat Pernyataan
Kecamatan Pantai Cermin

ELSI MADRISA, SKM Khairatni, AMK

NIP. 19770518 200604 2 009 NIP. 19650811 198602 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURIAN KECAMATAN PANTAI CERMIN
Jalan Raya Padang – Muara Labuh Km. 100 Pasar Surian Kode Pos 27373

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Instansi :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak bersedia untuk melaksanakan piket 24 jam dan
tugas tambahan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas, maka dari pernyataan yang saya buat ini saya
berani menanggung segala konsekuensinya dan resiko yang akan terjadi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Diketahui Oleh Surian,

Plt. Kepala Puskesmas Surian Yang Membuat Pernyataan
Kecamatan Pantai Cermin

ELSI MADRISA, SKM

NIP. 19770518 200604 2 009

Mengetahui:
Sekretaris Dinas Kesehatan

LIDA ATTICA, SKM, MKM

NIP. 19711001 199101 2 002