SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Artha Jaya
NIK : 6202102109990002
Tempat Tgl Lahir : Buntut Nusa, 21-09-1999
Jenis Kelamin Laki-Laki
Alamat Jl. Desa Buntut Nusa

Menyatakan bahwa saya mengijinkan pasangan saya, istri / suami :

Nama : Uniqu Natania
NIK : ………………………………………………………………
Tempat Tgl Lahir : ………………………………………………………………
Jenis Kelamin Perempuan

Untuk Pindah / pecah KK ke

Alamat : Desa Tumbang Gagu
Di karenakan Status Pekerjaan

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian,
terdapat ketidak benaran dalam pernyataan saya ini, maka saya bersedia
mempertanggung jawabkanya sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Dan tidak melibatkan lembaga / instansi manapun serta dokumen yang diterbitkan
akibat dari pernyataan yang tidak benar menjadi tidak sah.

Buntut Nusa 1 Juni 2023

Yang membuat Suami/Istri

Rp.10.000

………………………………………….
…………………………………….. ………………………………………….

Lurah …………………..

………………………………