Surat Pernyataan Peserta Uji

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama peserta : dr. Intan Indriani
2. NIP : 19910908 202012 2 001
3. Jenis Jabatan Fungsional : Dokter
4. Jenjang jabatan fungsional saat ini : Dokter Ahli Pertama
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat, tanggal lahir : Metro, 08 September 1991
7. Pendidikan terakhir : S1 Profesi Dokter
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja : Dinas Kesehatan
b. Unit Kerja : Puskesmas Sumber Harum
c. Alamat instansi kerja : Desa Sumber Harum, Kec. Tungkal
d. Kabupaten /Kota : Musi Banyuasin
e. Provinsi : Sumatera Selatan
f. Nomor telp instansi kerja : 082269172066
Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini
benar – benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan bukti
fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan
perundang – undangan yang berlaku.

Sekayu Agustus 2023

Peserta Uji Kompetensi

dr.Intan Indriani
NIP. 19910908 202012 2 001

Mengetahui,

Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

dr. Azmi Dariusmansyah, MARS Syamsir, SKM

NIP. 19720828 200502 1 003 NIP. 19681018 198903 1 003