YAYASAN PERGURUAN ISLAM PONDOK PESANTREN WALISONGO

KLINIK SIDOWARAS
Izin Oprasional No. 505/004/KPRI/30-LU/IX/2020
Alamat : Jl. Trans AU Sukoharjo, Sukamaju, Kec. Abung semuli, Kab. Lampung Utara
Email : kliniksidowaraslu@gmail.com No. Hp : 08537776544

KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK SIDOWARAS

Nomor : … /KEP/I/2023

TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
PIMPINAN KLINIK SIDOWARAS
Menimbang : a. Bahwa setiap orang berhak untuk mendapatkan pelayanan yang
aman dan bermutu sesuai standar;
b. Bahwa untuk menjamin terwujudnya pelayanan yang aman dan
bermutu sesuai standar perlu adanya komunikasi yang terjalin
dengan baik antara petugas dengan pasien atau keluarga pasien;;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan b maka perlu ditetapkan Keputusan Pimpinan Klinik
SIDOWARAS tentang Hak dan Kewajiban Pasien;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 tahun
2014 tentang Klinik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 tahun
2018 tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun
2022 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik , Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi darah,Tempat Praktik Mandiri Dokter,
dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1983
tahun 2022 tentang Standar Akreditasi Klinik;
8. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor
HK.02.02/I/105/2023 tentang Instrumen Survei Akreditasi Klinik;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2022 Tentang
Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan Tempat Praktek
Dokter Mandiri dan Dokter Gigi,Klinik,Pusat Kesehatan
Masyarakat,Rumah Sakit,Laboratorium Kesehatan dan Unit
Transfusi Darah
10. Perizinan Berusaha Berbasis Resiko Sertifikat Standar:
81202161107630001 KBLI 88105 Aktivitas Klinik Swasta Tanggal
22 November 2022
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK SIDOWARAS TENTANG KEWAJIBAN

DAN HAK PASIEN
KESATU : Kewajiban dan Hak Pasien sebagaimana diktum PERTAMA terlampir
dalam keputusan ini;

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila didalam
penetapan keputusan ini terdapat kekeliruan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
 Pada tanggal :

Pimpinan Klinik SIDOWARAS

dr. Yahaya Kholid

SIP. 446 503/931/15-IV/2020

LAMPIRAN : KEPUTUSAN PIMPINAN

KLINIK ABCD
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG :HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

1. A. HAK PASIEN DAN KELUARGA
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Klinik ABCD
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai standar profesi dan
standar prosedur operasional
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7. Memilih kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang
berlaku di Klinik ABCD
8. Mendapatakan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya
9. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan
10. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
11. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
12. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya
13. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan
di Klinik ABCD
14. Mengajukan usul, saran, dan perbaikan atas perlakuan Klinik ABCD
terhadap dirinya
15. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya
16. Menggugat dan/atau menuntut Klinik ABCD apabila Klinik ABCD diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata ataupun pidana
17. Mengeluhkan pelayanan Klinik ABCD yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

2. B. KEWAJIBAN PASIEN
1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya.
2. Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter atau dokter gigi.
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan.
4. Memberikan imbalan jasa atas pelyanan yang diberikan.
5. Memenuhi hal-hal yang telah disepakati/perjanjian yang telah dibuat
Pimpinan Klinik ABCD

DR. Lucky Riadi