SURAT RUJUKAN PESERTA BPJS DARI

FKTP (POLI) KE FASILITAS

KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit :

Halaman : 1-3

UPT PUSKESMAS dr. SACHARIANO

BUMIAJI NIP. 19681122 200012 1 003

1. Pengertian Tatacara pemberian surat rujukan rawat jalan tingkat lanjut pasien BPJS dari
Puskemas Bumiaji ke Rumah Sakit
2. Tujuan Memberikan pelayanan rujukan ke tingkat lanjut yang benar sesuai dengan
indikasi medis dan kebijakan BPJS
3. Kebijakan Dibuat untuk pelayanan Rujukan ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (RS
tipe C atau D) peserta BPJS
4. Referensi Permenkes RI Nomor 28 tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan Nasional
5. Alat dan bahan 1. Alat:
a. Komputer/Laptop
b. Internet yang stabil
c. Aplikasi P Care
2. Bahan :
a. Rekam Medis Pasien
b. No BPJS/NIK Pasien
6. Prosedur Prosedur membuat surat rujukan
1. Pasien mendaftar di pendaftaran
2. Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter dan apabila tidak bisa
dilakukan pengobatan atau tindakan di faskes primer maka dokter dapat
membuatkan surat rujukan
3. Surat rujukan hanya dapat diberikan oleh dokter umum dan dokter gigi
Puskesmas Bumiaji sesuai dengan indikasi medis ke rumah sakit yang
bekerjasama dengan BPJS
4. Petugas Poli mengentri ke aplikasi P Care dan mencetak surat rujukan.
Dokter mengesahkan surat rujukan, memberi tanda tangan dan stempel
dan mengingatkan pasien untuk mengembalikan rujukan balik dari
Rumah Sakit kepada Puskesmas Bumiaji
5. Blangko rujukan diserahkan pasien untuk dilakukan pengecekan
6. Rujukan berlaku untuk rujukan pasien yang tidak dalam keadaan gawat
darurat
7. Rumah sakit tujuan rujukan yang dipilih harus merupakan rumah sakit
yang telah bekerja sama dengan penjamin dan disesuaikan dengan kartu
jaminan pasien
8. Fasilitas pelayanan tingkat lanjutan merupakan Rumah Sakit Tipe C
atau D yang berada dalam satu wilayah atau jika berada diluar wilayah
harus merupakan fasilitas pelayanan tingkat lanjut yang telah ditunjuk
dengan keputusan Kepala Dinas Kesehatan. Fasilitas pelayanan tingkat
lanjutan yang satu wilayah dengan faskes Puskesmas Bumiaji seperti
yang tercantum di aplikasi P Care
9. Dalam hal fasilitas pelayanan primer yang melakukan rujukan ke
fasilitas pelayanan tingkat lanjut tetapi masih dalam 144 diagnosis non
spesialistik, maka puskesmas harus memberikan keterangan merujuk
(Time, Age, Complication, Comorbidity/TACC)

1
7. Bagan Alir
Pasien mendaftar di
pendaftaran dan dipastikan
aktif serta ikut kepesertaan
faskes Bumiaji

Pasien diperiksa
dokter poli

Dokter merujuk sesuai dengan

indikasi medis

Dibuatkan surat
rujukan ke RS yang
bekerjasama dengan
BPJS

8. Hal-hal yang -
perlu diperhatikan

9. Unit Terkait 1. Poli Umum

2. Poli KIA
3. Poli Gigi
10. Dokumen terkait 1. Buku Register tiap unit

11. Rekaman historis No. Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
perubahan diberlakukan