FORM PERMINTAAN BARANG

1. Unit : Poli Umum

Tanggal : 23 November 2016

No. NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN

1. Tensimeter 1 Buah Minta merk ekometer
3000
2. Stetoskop 1 Buah
3. Gunting Plaster 1 Buah
4. Bisturi 1 Buah
5. Alligator Kecil 1 Buah
6. Scop 1 Buah
7. Bantal 1 Buah
8. Sarung Bantal 1 Buah
9. Selimut 1 Buah

Pati. 23 November 2016

Pemohon Ka Ruang Poli

Yuli Kisriana,Amk Lilik Nikmah Rosyidah, Amk

Mengetahui,
Manager Keperawatan

Dwi Larasati, S.kep.Ns

2. Unit : Poli Bedah
Tanggal : 23 November 2016

No NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KETERANG

AN
1. Stetoskop 1 Buah
2. Reflex Hammer 1 Buah
3. TCD/Transcranial 1 Buah
Doppler
4. Pen Light 1 Buah
5. Tensimeter Digital 1 Buah
6. Alat Pembuka Gips 1 Buah
(manual dan electric)
7. Suction Pump Portable 1 Buah
8. Tensimeter Anaeroid 1 Buah
9. Scalpel 1 Buah
10. Tong Spatel 1 Buah
11. Bisturi 1 Buah
12. Bantal 1 Buah
13. Sarung Bantal 1 Buah

Pati. 23 November 2016

Pemohon Ka Ruang Poli

Yuli Kisriana,Amk Lilik Nikmah Rosyidah, Amk

Mengetahui,
Manager Keperawatan

Dwi Larasati, S.kep.Ns

3. Unit : Poli Dalam
Tanggal : 23 November 2016

No. NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN

1 Kursi Dokter 1 Buah
2 Kursi Pasien 1 Buah
3 Film Viewer 1 Buah
4 Pen Light 1 Buah
5 Stetoskop 1 Buah
6 Tensimeter digital 1 Buah
7 Tensimeter anaeroid 1 Buah
8 Bantal 1 Buah
9 Sarung Bantal 1 Buah
10 Selimut 1 Buah
11 Gunting Plester 1 Buah

Pati. 23 November 2016

Pemohon Ka Ruang Poli

Yuli Kisriana,Amk Lilik Nikmah Rosyidah, Amk

Mengetahui,
Manager Keperawatan

Dwi Larasati, S.kep.Ns

4. Unit : Poli Dalam
Tanggal : 23 November 2016

No NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN

1. Tensimeter 1 Buah
2. Stetoskop 1 Buah
3. Stempel Nama drg. 1 Buah
Rumisih

Pati. 23 November 2016

Pemohon Ka Ruang Poli

Yuli Kisriana,Amk Lilik Nikmah Rosyidah, Amk

Mengetahui,
Manager Keperawatan

Dwi Larasati, S.kep.Ns

5. Unit : Poli Anak
Tanggal : 23 November 2016

No. NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN

1. Kursi 1 Buah
2. Stempel Nama dr. 1 Buah
Aprilia Sp.A
3. Tensimeter 1 Buah

Pati. 23 November 2016

Pemohon Ka Ruang Poli

Yuli Kisriana,Amk Lilik Nikmah Rosyidah, Amk

Mengetahui,
Manager Keperawatan

Dwi Larasati, S.kep.Ns