SURAT KUASA

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini,

Nama : Naufal Reyhan Rabbani

Hubungan dengan Pasien : Pasien

Nama Pasien : Naufal Reyhan Rabbani

Tanggal Lahir Pasien : 18-11-1994

Alamat Pasien : Taman Harapan Baru Blok D1 no 37 , Bekasi

No. Rekam Medis :

No. KTP Pasien : 3275061811940015

Dengan ini memberi kuasa kepada …………………………………………………………………………………………………………………..

untuk memberikan data-data medis saya/keluarga saya kepada:

Nama : PT Mandiri AXA General Insurance

Alamat : AXA Tower 16th Floor, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City

Jakarta 12940

Bekasi, 07-09-2020

Yang Memberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Cap dan Tanda Tangan

(Naufal Reyhan Rabbani) (Nama Penerima Kuasa)

CA/SK-MAGI-RS/12-19/R-03