KUESIONER GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

Nama Pasien : Nama Pemeriksa : Tanggal :

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda?
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan
minat atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?
4 Apakah anda sering merasa bosan?
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat?
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada
anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup
anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya?
9 Apakah anda lebih senang tinggal dirumah, dari pada
pergi keluar dan melakukan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan
daya ingatan dibandingkan kebanyakan orang?
11 Apakah anda piker bahwa hidup anda sekarang ini
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda
saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh energi/semangat?
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada
harapan?
15 Apakah anda pikIr bahwa orang lain lebih baik
keadaannya dari pada anda?
Total
Penilaian:
 Setiap jawaban yang sesuai dengan kunci mendapat nilai 1
 Skor 5 – 9 mengalami depresi ringan
 Skor>10 risiko depresi berat
 UCLA Loneliness Scale Version 3 (Skala kesepian UCLA)

Nama Pasien : Nama Pemeriksa : Tanggal :

No. Pertanyaan Tidak Jarang Kadang Selalu
Pernah -kadang
1 Seberapa sering anda merasa tidak cocok
dengan orang-orang dari sekitar anda?
2 Seberapa sering anda merasa tidak memiliki
teman?
3 Seberapa sering anda merasa tidak ada
seseorang pun yang dapat anda mintai
tolong?
4 Seberapa sering anda merasa sendiri?
5 Seberapa sering anda merasa menjadi bagian
dari kelompok teman-teman anda?
6 Seberapa sering anda merasa bahwa anda
memiliki banyak persamaan dengan orang-
orang disekitar anda?
7 Seberapa sering anda merasa bahwa anda
tidak dekat dengan orang lain?.
8 Seberapa sering anda bahwa hobi dan ide
anda tidak sama dengan orang-orang
disekitar anda?
9 Seberapa sering anda merasa ramah dan
bersahabat?
10 Seberapa sering anda merasa dekat dengan
orang lain?
11 Seberapa sering anda merasa ditinggalkan?
12 Seberapa sering anda merasa hubungan anda
dengan orang lain tidak berarti?
13 Seberapa sering anda merasa tak satupun
orang mengenal anda dengan baik?

14 Seberapa sering anda merasa terisolasi dari

orang lain?
15 Seberapa sering anda dapat menemukan
teman ketika anda membutuhkannya?
16 Seberapa sering anda merasa bahwa ada
seseorang yang benar-benar dapat mengerti
anda?
17 Seberapa sering anda merasa malu?

18 Seberapa sering anda merasa bahwa orang-

orang ada disekitar anda, tetapi tidak
bersama anda?
19 Seberapa sering anda merasa bahwa ada
orang yang dapat anda ajak bicara (ngobrol)?

20 Seberapa sering anda merasa bahwa ada

orang yang dapat anda mintai tolong?

Tabel kisi-kisi kuesioner kesepian

No Jawaban No. Item Jumlah
1, 4, 5, 6, 9, 10, 15, 16,
1 Favourable 10
19, 20
2, 3, 7, 8, 11, 12, 13,
2 Unfavourable 10
14, 17, 18
Total 20

Tabel aturan pemberian skor pada UCLA Loneliness Scale version 3

Alternatif Jawaban Item Favourable Item Unfavourable

Tidak pernah Skor 1 Skor 4

Jarang Skor 2 Skor 3
Sering Skor 3 Skor 2
Selalu Skor 4 Skor 1

Dengan interpretasi:
20-34 : Tidak kesepian
35-49 : Kesepian rendah (43)
50-64 : Kesepian sedang
65-80 : Kesepian berat