LAPORAN KASUS

PERITONITIS GENERALISATA

Oleh:
Cokorda Gede Sananjaya H1A011015
Siti Ulfatun Najiyyah H1A011064

Pembimbing:
dr.Arif Zuhan, Sp.B

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN

KLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

MATARAM /RSUP NTB

2016
 LAPORAN KASUS

I. Identitas pasien
- Nama : Ny. M
- Umur : 60 Tahun
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Pekerjaan : IRT
- Alamat : Golong, Narmada
- Masuk Rumah Sakit : 23 Desember 2015
- Tanggal Pemeriksaan : 23 Desember 2015
II. Anamnesa (Autoanamnesa)
- Keluhan Utama : Nyeri di seluruh perut
- Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien rujukan dari SOKA Klinik, Narmada dengan nyeri di
seluruh perut. Nyeri di seluruh perut dirasakan sejak tadi pagi.
Sebelum nyeri menyebar ke seluruh perut, awalnya nyeri muncul
tiba-tiba di ulu hati, kemarin sore sekitar pukul 16.30. Perut
kembung (+), mual (+), muntah (+) 1x terakhir kemarin berisi
makanan dan air, muntah darah disangkal. Dua hari yang lalu
pasien BAB warna hitam 1x, darah (-), lendir (-), konsistensi
lembek. Sejak kemarin pasien belum BAB dan buang angin.
BAK warna kuning, darah (-), nyeri saat kencing (-). Pusing (+),
demam (-), batuk(-), pilek(-).

- Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien sering merasakan nyeri ulu hati sejak bertahun-
tahun, hilang timbul, muncul ketika telat makan dan memberat
segera setelah selesai makan. Riwayat BAB warna hitam
sebelumnya disangkal, muntah darah disangkal, kencing seperti
teh disangkal, penyakit kuning disangkal.

- Riwayat Penyakit Keluarga :

 Keganasan dalam keluarga disangkal, DM (-), HT (+),
Penyakit jantung (-), asma (-).

- Riwayat Alergi :
Obat-obatan (-), makan tertentu (-)

- Riwayat pengobatan:
Pasien sering mengkonsumsi anti nyeri dari puskesmas
ketika nyeri di lututnya kambuh.

III. Pemeriksan fisik

a. Status present
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran / GCS : Compos Mentis (E4V5M6)
Tanda Vital :
- Nadi : 128x/ menit, kuat angkat, teratur
- Tekanan darah : 90/60 mmHg
- Pernapasan : 32 x/ menit
- Suhu axilla : 36,60C
b. Pemeriksan fisik umum
1. Kepala – leher
- Kepala : Normochepali
- Mata : Konjungtiva palpepra anemis -/-, sklera ikterik -/-,
- Leher : Massa (-), pembesaran KGB (-)
2. Thorax-kardiovaskular
- Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, jejas (-),
sikatriks (-)
- Palpasi : Pergerakan dinding dada simetris, fremitus
vocal (+) simetris kiri dan kanan, massa (-), nyeri tekan(-)
- Perkusi : Sonor di lapang paru +/+
- Auskultasi
o Cor : S1S2 Tunggal, suara murmur (-), Gallop (-)
o Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
3. Abdomen
o Inspeksi : Distensi (+), massa (-), scar (-), spider nevi
(-), caput medusa (-), vena kolateral (-).
o Auskultasi : bising usus (+) menurun (4x/menit)
 o Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen, pekak
hati menghilang, nyeri perkusi (-).
o Palpasi : Nyeri tekan (+) di seluruh kuadran
abdomen, defans muscular (+), massa (-), hepar dan
lien tidak teraba.
4. Extremitas atas : akral hangat +/+, edema -/-
5. Extremitas bawah : Akral hangat +/+, edema -/-
6. Colok dubur: tidak tampak darah/luka/fistula pada anus;
cengkraman spingter ani melemah; ampula rekti kolaps;
mukosa rektum licin; massa (-); di handscoon tidak ada
darah, feses (+) warna coklat.

c. Status lokalis

Distensi (+)

Nyeri tekan di seluruh abdomen (+)

IV. Resume
Seorang wanita usia 60 tahun rujukan SOKA Klinik dengan nyeri
di seluruh kuadran abdomen sejak tadi pagi. Awalnya nyeri
 muncul tiba-tiba di ulu hati, kemarin sore sekitar pukul 16.30.
Perut kembung (+), mual (+), muntah (+) 1x terakhir kemarin
berisi makanan dan air, muntah darah disangkal. Dua hari yang
lalu pasien BAB warna hitam 1x, darah (-), lendir (-), konsistensi
lembek. Sejak kemarin pasien belum BAB dan buang angin.
Pusing (+), demam (-). Sudah bertahun tahun pasien sering
merasakan nyeri ulu hati yang hilang timbul, muncul ketika telat
makan dan memberat segera setelah makan. Pasien juga sering
mengkonsumsi obat anti nyeri dari puskesmas. Riwayat
keganasan dalam keluarga disangkal. Dari pemeriksaan fisik
didapatkan perut distensi, bising usus menurun, nyeri tekan di
seluruh kuadran abdomen, defans muscular (+), pekak hati
menghilang. Colok dubur tidak tampak darah/luka/fistula pada
anus; cengkraman spingter ani melemah; ampula rekti kolaps;
mukosa rektum licin; massa (-); di handscoon tidak ada darah,
feses (+) warna coklat

V. Diagnosis
Peritonitis generalisata e.c susp. perforasi gaster dd. ileus obstruksi
VI. Usulan Pemeriksaan
- Laboratorium (DL)
- Rongten abdomen 3 posisi
VII. Rencana terapi
Operatif :
Laparotomi
Medikamentosa
- Inf. RL 25 tpm makro
- Ceftriaxon 1gr/12 jam
- Ondansentron 1 ampul K/P
- Tramadol 1 ampul (100 mg@ 2cc) K/P, max 400 mg/hari.
- Omeprazol 1 ampul/24 jam
VIII. Prognosis
Dubia