LAPORAN PENDAHULUAN

WAHAM

Disusun Untuk Memenguhi Penugasan Stase Jiwa

Profesi Ners 7

DI SUSUN OLEH :
Siwi Indra Sari
PN171162

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2018
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN JIWA WAHAM

A. Masalah Utama.
Perubahan isi pikir : waham

B. Pengertian.
Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang
salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar
belakang budaya klien (1).
Manifestasi klinik waham yaitu berupa : klien mengungkapkan sesuatu yang
diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya ) berulang
kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan, klien tampak tidak
mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain,
lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai
lingkungan / realitas, ekspresi wajah tegang, mudah tersinggung (2).

C. Proses terjadinya masalah

1. Penyebab
Penyebab secara umum dari waham adalah gannguan konsep diri : harga diri
rendah. Harga diri rendah dimanifestasikan dengan perasaan yang negatif
terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya percaya diri dan harga diri, merasa
gagal mencapai keinginan.(3)

2. Akibat
Akibat dari waham klien dapat mengalami kerusakan komunikasi verbal yang
ditandai dengan pikiran tidak realistic, flight of ideas, kehilangan asosiasi,
pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata yang kurang. Akibat
yang lain yang ditimbulkannya adalah beresiko mencederai diri, orang lain
dan lingkungan.

D. Pohon masalah

Kerusakan Resiko tinggi

komunikasi verbal mencederai diri, orang
lain dan lingkungan
 Perubahan isi
pikir: waham

Gangguan konsep diri: harga diri rendah

E. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

1. Masalah keperawatan :
a. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
b. Kerusakan komunikasi : verbal
c. Perubahan isi pikir : waham
d. Gangguan konsep diri : harga diri rendah.

2. Data yang perlu dikaji :

a. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
1). Data subjektif
Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal pada
seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang
mengusiknya jika sedang kesal, atau marah, melukai / merusak
barang-barang dan tidak mampu mengendalikan diri
2). Data objektif
Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras, bicara
menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam, merusak dan melempar
barang-barang.
b. Kerusakan komunikasi : verbal
1). Data subjektif
Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik
2). Data objektif
Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang
didengar dan kontak mata kurang
c. Perubahan isi pikir : waham ( ………….)
1). Data subjektif :
Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama,
kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara
berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.
2). Data objektif :
 Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan,
merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat
waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah
klien tegang, mudah tersinggung
d. Gangguan harga diri rendah
1). Data subjektif
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-
apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu
terhadap diri sendiri
2). Data objektif
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih
alternatif tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup
F. Diagnosa Keperawatan
a. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan waham
b. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan
waham
c. Perubahan isi pikir : waham (……………..) berhubungan dengan harga diri
rendah.

G. Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan 1: kerusakan komunikasi verbalberhubungan dengan
waham
1. Tujuan umum :
Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal
2. Tujuan khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
Tindakan :
‫ٱ‬ Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri,
jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat
kontrak yang jelas topik, waktu, tempat).
‫ٱ‬ Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat
menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda" disertai
ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai
ekspresi ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham klien.
‫ٱ‬ Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan
perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman,
gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian.
‫ٱ‬ Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan
perawatan diri.
b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki
Tindakan :
‫ٱ‬ Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.
‫ٱ‬ Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu
dan saat ini yang realistis.
‫ٱ‬ Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk
melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari - hari dan
perawatan diri).
‫ٱ‬ Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai
kebutuhanwaham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien
sangat penting.
c. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
Tindakan :
‫ٱ‬ Observasi kebutuhan klien sehari-hari.
‫ٱ‬ Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di
rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).
‫ٱ‬ Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.
‫ٱ‬ Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan
memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).
‫ٱ‬ Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan
wahamnya.
d. Klien dapat berhubungan dengan realitas
Tindakan :
‫ٱ‬ Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat
dan waktu).
‫ٱ‬ Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.
‫ٱ‬ Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien
e. Klien dapat menggunakan obat dengan benar
Tindakan :
‫ٱ‬ Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan
efek samping minum obat.
‫ٱ‬ Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama pasien,
obat, dosis, cara dan waktu).
‫ٱ‬ Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang
dirasakan.
‫ٱ‬ Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.
f. Klien dapat dukungan dari keluarga
Tindakan :
 ‫ٱ‬ Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang:
gejala waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow
up obat.
‫ٱ‬ Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga.

Diagnosa Keperawatan 2: Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

berhubungan dengan waham
a. Tujuan Umum:
Klien terhindar dari mencederai diri, orang lain dan lingkungan.
b. Tujuan Khusus:
1. Klien dapat membina hubungan salingpercaya.
Tindakan:
‫ٱ‬ Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, empati, sebut nama
perawat dan jelaskan tujuan interaksi.
‫ٱ‬ Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai.
‫ٱ‬ Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang.
‫ٱ‬ Beri perhatian dan penghargaan : teman klien walau tidak menjawab.
2. Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan.
Tindakan:
‫ٱ‬ Beri kesempatan mengungkapkan perasaan.
‫ٱ‬ Bantu klien mengungkapkan perasaan jengkel/kesal.
‫ٱ‬ Dengarkan ungkapan rasa marah dan perasaan bermusuhan klien
dengan sikap tenang.
3. Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan.
Tindakan :
‫ٱ‬ Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat
jengkel/kesal.
‫ٱ‬ Observasi tanda perilaku kekerasan.
‫ٱ‬ Simpulkan bersama klien tanda-tanda jengkel/kesal yang dialami
klien.
4. Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.
Tindakan:
‫ٱ‬ Anjurkan mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.
‫ٱ‬ Bantu bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan
yang biasa dilakukan.
‫ٱ‬ Tanyakan "apakah dengan cara yang dilakukan masalahnya selesai?"
5. Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan.
Tindakan:
‫ٱ‬ Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang dilakukan.
 ‫ٱ‬ Bersama klien menyimpulkan akibat dari cara yang digunakan.
‫ٱ‬ Tanyakan apakah ingin mempelajari cara baru yang sehat.
6. Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam berespon terhadap
kemarahan.
Tindakan :
‫ٱ‬ Beri pujian jika mengetahui cara lain yang sehat.
‫ٱ‬ Diskusikan cara lain yang sehat.Secara fisik : tarik nafas dalam jika
sedang kesal, berolah raga, memukul bantal/ kasur.
‫ٱ‬ Secara verbal : katakan bahwa anda sedang marah atau
kesal/tersinggung
‫ٱ‬ Secara spiritual : berdo'a, sembahyang, memohon kepada Tuhan untuk
diberi kesabaran.
7. Klien dapat mengidentifikasi cara mengontrol perilaku kekerasan.
Tindakan:
‫ٱ‬ Bantu memilih cara yang paling tepat.
‫ٱ‬ Bantu mengidentifikasi manfaat cara yang telah dipilih.
‫ٱ‬ Bantu mensimulasikan cara yang telah dipilih.
‫ٱ‬ Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang dicapai dalam
simulasi.
‫ٱ‬ Anjurkan menggunakan cara yang telah dipilih saat jengkel / marah.
8. Klien mendapat dukungan dari keluarga.
Tindakan :
‫ٱ‬ Beri pendidikan kesehatan tentang cara merawat klien melalui
pertemuan keluarga.
‫ٱ‬ Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga.
9. Klien dapat menggunakan obat dengan benar (sesuai program).
Tindakan:
‫ٱ‬ Diskusikan dengan klien tentang obat (nama, dosis, frekuensi, efek
dan efek samping).
‫ٱ‬ Bantu klien mengunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama klien,
obat, dosis, cara dan waktu).
‫ٱ‬ Anjurkan untuk membicarakan efek dan efek samping obat yang
dirasakan.

Diagnosa Keperawatan 3: Perubahan isi pikir : waham ( …….. ) berhubungan

dengan harga diri rendah
1. Tujuan umum :
Klien tidak terjadi gangguan konsep diri : harga diri rendah/klien akan
meningkat harga dirinya.
2. Tujuan khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
- Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalan diri,
jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat
kontrak yang jelas (waktu, tempat dan topik pembicaraan)
- Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya
- Sediakan waktu untuk mendengarkan klien
- Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang berharga
dan bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya sendiri.
b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
Tindakan :
- Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
- Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien, utamakan
memberi pujian yang realistis
- Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
c. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan
Tindakan :
- Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
- Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah pulang ke
rumah.
d. Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai dengan
kemampuan yang dimiliki
Tindakan :
- Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari
sesuai kemampuan
- Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien
- Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan
e. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan
Tindakan :
- Beri kesempatan mencoba kegiatan yang telah direncanakan
- Beri pujian atas keberhasilan klien
- Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah
f. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada
Tindakan :
- Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien
- Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat
- Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah
- Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga
 DAFTAR PUSTAKA

Aziz R, dkk. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang: RSJD Dr. Amino
 Gondoutomo. 2003
Keliat Budi A. Proses keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta: EGC. 1999
Tim Direktorat Keswa. Standart asuhan keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1.
Bandung: RSJP.2000
Townsend M.C. Diagnosa keperawatan pada keperawatan psikiatri; pedoman untuk
pembuatan rencana keperawatan. Jakarta: EGC. 1998
Pelatihan asuhan keperawatan pada klien gangguan jiwa. Semarang. 20 – 22
Novembr 2004. Unpublished

STRATEGI PELAKSANAAN I
PADA KLIEN DENGAN WAHAM
A. Proses Keperawatan

1. Kondisi Klien
Klien tenang, kooperatif, duduk sendiri, nonton televisi sambil duduk di kursi

2. Diagnosa Keperawatan
Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan

dengan perubahan isi pikir : waham kebesaran

3. Tujuan khusus
 Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat

B. Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan (SP)

I. Fase Orientasi
 “Hallo, selamat siang pak’

 “ Bagaimana kabar bapak hari ini? Aduh bapak hari ini tampak segar

sekali? Sudah makan pagi apa belum? Menunya masih ingat apa tadi ?”

 “ Kenalkan, nama saya Pitriono, biasa dipanggil Pino”. Nama bapak

siapa?, suka dipanggil siapa? O…nama bapak P, suka dipanggil pak P ya,

baiklah.”

 “Saya mahasiswa Keperawatan STIKES Kusuma Husada pak, Saya

bertugas di sini selama 3 minggu, saya akan merawat bapak P selama saya

bertugas di sini, tiap hari kita akan ketemu dan bincang-bincang”

 “ Hari ini kita akan bincang-bincang untuk lebih saling mengenal,

waktunya ± 15 menit cukup tidak pak?”. Dimana kita bicara? Bagaimana

kalau sambil duduk di teras?”

 “Di depan sana pak, ok baiklah kalau begitu.”

II. Fase Kerja

 “Bagaimana perasaan dan keadaan pak hari ini?”

 “Apakah ada yang dikeluhkan atau ditanyakan sebelum kita berbincang-

bincang?”

 “ Pak nggak usah kawatir karena kita berada di tempat yang aman. Saya

dan perawat-perawat di sini akan selalu menjadi teman dan membantu Pak

P”
  “Pak P, bisa saya tahu sekarang identitas Bapak, baik alamat, keluarga,

hobi atau mungkin keinginan sekarang?”

 “Wah terima kasih Pak P karena sudah mau berkenalan dengan saya dan

sekarang saya akan memberitahu identitas saya, Pak P mau kan

mendengarkan?”

 “Nah karena kita sudah saling mengenal maka sekarang kita berteman,

jadi Pak P tidak perlu sungkan lagi bila ada masalah bisa diceritakan

pada saya, Pak P mau kan berteman dengan saya?”

III. Fase terminasi

 “Sementara itu dulu yang kita bicarakan ya Pak?”

 “Coba bisa diulang tadi, nama saya siapa?”

 “ Wah, bagus sekali Pak bisa ingat nama saya.”

 “Saya sangat senang bisa berkenalan dengan Pak P dan Pak P sudah bisa

mengungkapkan perasaan dengan baik dan mau berkenalan dan berteman

dengan saya.”

 “Besok kita ketemu lagi ya? Dan bincang-bincang lagi tentang cara

mempraktekkan membina hubungan dengan orang lain dan

membicarakan kemampuan yang dimiliki bapak P, jam 10.30 WIB,

tempatnya disini lagi, bagaimana bapak P setuju?”

 “Baiklah, saya minta pamit dulu, terimakasih, sampai bertemu besok ya?”