IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Nama Pasien : Ny ”H”

No RM : 84-14-46
Ruang Rawat : Lontara 2 Bawah Belakang (orthopedi)
Diagnosis Hari/Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Nama Jelas &

keperawatan Paraf

Nyeri akut Senin, 30 April 15.00 1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan Senin, 30 April 2018, pukul 20.30 Fatmawati
2018 Hasil: S:
Wajah klien tampak meringis - Klien merasakan nyeri pada paha
15.10 2. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif sebelah kiri
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, - Klien mengatakan nyeri
dan factor presipitasi bertambah jika bergerak dan
Hasil: berkurang saat beristirahat
Klien merasakan nyeri pada paha sebelah kiri, nyeri yang O:
dirasakan seperti tertusuk-tusuk yang hilang timbul dengan - Skala nyeri 4 (NRS)
skala 4 (sedang). Nyeri bertambah berat jika pasien - Wajah klien tampak meringis
beraktivitas. - TTV
15.15 3. Mengajarkan teknik nonfarmakologis: teknik relaksasi TD : 140/80 mmHg
napas dalam N : 80 x/menit
Hasil: S : 37,1ºc
Klien diajarkan teknik relaksasi napas dalam dengan cara P : 20 x/menit
menarik napas dalam melalui hidung dan hembuskan A : nyeri akut belum teratasi
perlahan melalui mulut P : Lanjutkan Intervensi
15.20 4. Penatalaksanaan analgesic atau kombinasi analgesic - Mengobservasi reaksi
yang sesuai ketika lebih dari satu diberikan nonverbal dari ketidak
Hasil: nyamanan
Diberikan ketorolac 30 mg/8 jam/intravena - Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,

Fatmawati, S.Kep
 15.25 5. Mengobservasi tanda-tanda vital frekuensi, kualitas, dan factor
Hasil: presipitasi
TD : 140/70 - Mengajarkan teknik
N : 86 X/menit nonfarmakologis: teknik
S : 36,5 ºc relaksasi napas dalam
P : 22 x/menit - Penatalaksanaan analgesic
atau kombinasi analgesic yang
sesuai ketika lebih dari satu
diberikan
- Mengobservasi TTV
Hambatan Senin, 30 april 15.30 1. Mengajarkan pasien atau keluarga tentang teknik ambulasi Senin, 30 april 2018, pukul 20.35 Fatmawati
Mobilitas fisik 2018 Hasil: S:
Klien dan keluarga diajarkan teknik ambulasi yang baik - Klien mengatakan kaki kirinya
dan benar sama sekali tidak bisa digerakkan
15.32 2. Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri mandiri O:
Hasil: - Mobilisasi dibantu keluarga
Klien belum mampu melakukan perawatan diri secara - Klien hanya terbaring di tempat
mandiri tidur
15.35 3. Mendampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu - Kekuatan otot: 5 5
penuhi kebutuhan ADLs klien 5 1
Hasil: A : hambatan mobilitas
Dibantu dalam mobilisasi fisik seperti miring kiri dan miring fisik belum teratasi
kanan secara perlahan P : Lanjutkan Intervensi
15.37 4. Memonitor kemampuan otot ekstremitas - Mengkaji tingkat kemampuan
Hasil: klien dalam beraktivitas
Klien tidak mamu menggerakkan kaki sebelah kiri - Memonitor kemampuan klien
untuk perawatan diri mandiri
- Mendampingi dan bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu

Fatmawati, S.Kep
 penuhi kebutuhan ADLs klien
- Memonitor kemampuan otot
ekstremitas
Defisit Senin, 30 april 15.40 1. Mengkaji/memonitor kemampuan klien untuk perawatan Senin, 30 april 2018, pukul 20.40 Fatmawati
perawatan diri 2018 diri yang mandiri S:
Hasil: Klien mengatakan tidak mampu
- Klien mengatakan tidak mampu dalam melaksanakan dalam melaksanakan kebersihan
kebersihan diri diri
- Kulit klien tampak kusam dan kotor, rambut berminyak, O:
kuku tampak kotor - Klien tidak bersedia dimandikan
15.42 2. Memonitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk - Kulit klien tampak kusam dan
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan kotor, rambut berminyak serta
Hasil: kuku tampak kotor
Saat akan melakukan aktivitas, klien selalu dipantau oleh A:
perawat maupun keluarga untuk memenuhi kebutuhannya defisit perawatan diri belum
15.45 3. Memotivasi untuk beraktivitas secara mandiri, tapi beri teratasi
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya P : Lanjutkan Intervensi
Hasil: - Mengkaji/memonitor
Klien selalu dimotivasi agar dapat beraktivitas ringan kemampuan klien untuk
secara mandiri namun tetap diberi bantuan jika klien butuh perawatan diri yang mandiri
15.50 4. Memotivasi klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari - Memonitor kebutuhan klien
yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki untuk alat-alat bantu untuk
Hasil: kebersihan diri, berpakaian,
Klien berusaha untuk cepat sembuh dan beraktifitas berhias, toileting dan makan
seperti sebelumnya - Memotivasi untuk beraktivitas
15.55 5. Membantu memenuhi kebutuhan perawatan diri klien yaitu secara mandiri, tapi beri
mandi bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya

Fatmawati, S.Kep
 Hasil: - Mempertimbangkan usia klien
Klien belum bersedia dimandikan jika mendorong pelaksanaan
15.57 6. Melibatkan keluarga dalam pemenuhan kebersihan diri aktivitas sehari-hari
Hasil : - Membantu memenuhi
Keluarga bersedia membantu membersihkan tubuh pasien kebutuhan perawatan diri klien
yaitu mandi
- Melibatkan keluarga dalam
pemenuhan kebersihan diri

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI II

Nama Pasien : Ny ”H”
No RM : 84-14-46
Ruang Rawat : Lontara 2 Bawah Belakang (orthopedi)
Diagnosis Hari/Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Nama Jelas &

keperawatan Paraf

Nyeri akut Selasa, 01 April 09.00 1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan Selasa, 01 mei 2018, pukul 13.30 Fatmawati
2018 Hasil: S:
Wajah klien masih tampak meringis - Klien masih merasakan nyeri
09.10 2. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif pada paha sebelah kiri
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, O:
dan faktor presipitasi - Skala nyeri 4 (NRS)
Hasil: - Wajah klien masih tampak
Klien merasakan nyeri pada paha sebelah kiri, nyeri yang meringis
dirasakan seperti tertusuk-tusuk yang hilang timbul dengan - TTV :
skala 4 (sedang). Nyeri bertambah berat jika pasien TTD : 130/90 mmHg
beraktivitas. N : 82 x/menit
09.15 3. Mengajarkan teknik nonfarmakologis: teknik relaksasi S : 37,2ºc
napas dalam P : 22 x/menit

Fatmawati, S.Kep
 Hasil: A : nyeri akut belum teratasi
Klien melakukan apa yang diajarkan saat nyerinya datang P : Lanjutkan Intervensi
09.20 4. Penatalaksanaan analgesic atau kombinasi analgesic - Mengobservasi reaksi
yang sesuai ketika lebih dari satu diberikan nonverbal dari ketidak
Hasil: nyamanan
Diberikan ketorolac 30 mg/8 jam/intravena - Melakukan pengkajian nyeri
09.25 5. Mengobservasi tanda-tanda vital secara komprehensif termasuk
Hasil: lokasi, karakteristik, durasi,
TD : 130/70 frekuensi, kualitas, dan factor
N : 80 X/menit presipitasi
S : 37,2 ºc - Mengajarkan teknik
P : 20 x/menit nonfarmakologis: teknik
relaksasi napas dalam
- Penatalaksanaan analgesic
atau kombinasi analgesic yang
sesuai ketika lebih dari satu
diberikan
- Mengobservasi TTV
Hambatan Selasa, 01 mei 09.30 1. Mengajarkan pasien atau keluarga tentang teknik ambulasi Selasa, 01 meil 2018, pukul 13.35 Fatmawati
Mobilitas fisik 2018 Hasil: S:
Klien dan keluarga diajarkan teknik ambulasi yang baik - Klien mengatakan masih tidak
dan benar bisa menggerakkan kaki kiriya
09.32 2. Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri mandiri O:
Hasil: - Mobilisasi dibantu keluarga
Klien belum mampu melakukan perawatan diri secara - Klien hanya terbaring di tempat
mandiri tidur
09.35 3. Mendampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu - Kekuatan otot: 5 5
penuhi kebutuhan ADLs klien 5 1
Hasil: A: hambatan mobilitas fisik belum

Fatmawati, S.Kep
 Dibantu dalam mobilisasi fisik seperti miring kiri dan miring teratasi
kanan secara perlahan P : Lanjutkan Intervensi
09.37 4. Memonitor kemampuan otot ekstremitas - Mengkaji tingkat kemampuan
Hasil: klien dalam beraktivitas
Klien tidak mamu menggerakkan kaki sebelah kiri - Memonitor kemampuan klien
untuk perawatan diri mandiri
- Mendampingi dan bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs klien
- Memonitor kemampuan otot
ekstremitas
Defisit Selasa, 01 mei 09.40 1. Mengkaji/memonitor kemampuan klien untuk perawatan Selasa, 01 mei 2018, pukul 13.40 Fatmawati
perawatan diri 2018 diri yang mandiri S:
Hasil: Klien mengatakan merasa lebih
Klien mengatakan tidak mampu dalam melaksanakan segar setelah dimandikan oleh
kebersihan diri perawat
09.42 2. Memonitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk O:
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan Klien tampak bersih
Hasil: A:
Saat akan melakukan aktivitas, klien selalu dipantau oleh defisit perawatan diri teratasi
perawat maupun keluarga P : Pertahankan intervensi
09.45 3. Memotivasi untuk beraktivitas secara mandiri, tapi beri - Mengkaji/memonitor
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya kemampuan klien untuk
Hasil: perawatan diri yang mandiri
Klien selalu dimotivasi agar dapat beraktivitas ringan - Memonitor kebutuhan klien
secara mandiri namun tetap diberi bantuan jika klien butuh untuk alat-alat bantu untuk
09.50 4. Memotivasi klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari kebersihan diri, berpakaian,
yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki berhias, toileting dan makan

Fatmawati, S.Kep
 Hasil: - Memotivasi untuk beraktivitas
Klien berusaha untuk cepat sembuh dan beraktifitas secara mandiri, tapi beri
seperti sebelumnya bantuan ketika klien tidak
09.52 5. Membantu klien dalam memenuhi kebutuhan perawatan mampu melakukannya
diri yaitu mandi - Mempertimbangkan usia klien
Hasil: jika mendorong pelaksanaan
Klien mau dimandikan oleh perawat. aktivitas sehari-hari
09.53 6. Melibatkan keluarga dalam pemenuhan kebersihan diri - Melibatkan keluarga dalam
Hasil : pemenuhan kebersihan diri
Keluarga membersihkan tubuh klien dengan tisu basah

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI III

Nama Pasien : Ny ”H”
No RM : 84-14-46
Ruang Rawat : Lontara 2 Bawah Belakang (orthopedi)
Diagnosis Hari/Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Nama Jelas &

keperawatan Paraf

Nyeri akut Rabu, 02 April 21.00 1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan Kamis, 03 mei 2018, pukul 07.15 Fatmawati
2018 Hasil: S:
Klien tampak meringis - Klien masih merasakan nyeri
21.10 2. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif pada paha sebelah kiri
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, O:
dan faktor presipitasi - Skala nyeri 3 (NRS)
Hasil: - Wajah klien masih tampak
Klienmasih merasakan nyeri pada paha sebelah kiri meringis
21.15 3. Mengajarkan teknik nonfarmakologis: teknik relaksasi - TTV:
napas dalam TD : 140/90 mmHg
N : 78 x/menit

Fatmawati, S.Kep
 Hasil: S : 37,2ºC
Klien melakukan apa yang diajarkan saat nyerinya datang P : 20 x/menit
21.20 4. Penatalaksanaan analgesic atau kombinasi analgesic A : nyeri akut belum teratasi
yang sesuai ketika lebih dari satu diberikan P : Lanjutkan Intervensi
Hasil: - Mengobservasi reaksi
Diberikan ketorolac 30 mg/8 jam/intravena nonverbal dari ketidak
21.22 5. Mengobservasi tanda-tanda vital nyamanan
Hasil: - Melakukan pengkajian nyeri
TD : 130/70 secara komprehensif termasuk
N : 84 x/menit lokasi, karakteristik, durasi,
S : 37,7 ºc frekuensi, kualitas, dan factor
P : 22 x/menit presipitasi
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologis: teknik
relaksasi napas dalam
- Penatalaksanaan analgesic
atau kombinasi analgesic yang
sesuai ketika lebih dari satu
diberikan
- Mengobservasi TTV
Hambatan Rabu, 03 mei 21.30 1. Mengajarkan pasien atau keluarga tentang teknik ambulasi Kamis, 03 meil 2018, pukul 07.30 Fatmawati
Mobilitas fisik 2018 Hasil: S:
Klien dan keluarga diajarkan teknik ambulasi yang baik - Klien mengatakan klien tidak bisa
dan benar melakukan aktifitas sendiri tanpa
21.32 2. Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri mandiri bantuan orang lain
Hasil: O:
Klien belum mampu melakukan perawatan diri secara - Mobilisasi dibantu keluarga
mandiri - Klien hanya terbaring di tempat
21.35 3. Mendampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu tidur

Fatmawati, S.Kep
 penuhi kebutuhan ADLs klien - Kekuatan otot: 5 5
Hasil: 5 1
Dibantu dalam mobilisasi fisik seperti miring kiri dan miring A : hambatan mobilitas fisik belum
kanan secara perlahan teratasi
21.37 4. Memonitor kemampuan otot ekstremitas P : Lanjutkan Intervensi
Hasil: - Mengkaji tingkat kemampuan
Klien tidak mamu menggerakkan kaki sebelah kiri klien dalam beraktivitas
- Memonitor kemampuan klien
untuk perawatan diri mandiri
- Mendampingi dan bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs klien
- Memonitor kemampuan otot
ekstremitas

Fatmawati, S.Kep