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國立清華大學

赴大陸與港澳地區學期交換生申請表
1. 申請表 (所有申請資料請使用電腦打字,並且維持原本申請表之頁數排版,列印後請親自簽名。)
2016.1 全球處國學組製表

繳交文件 Check List □ 1.申請表 □ 3.教授推薦函乙封 臺胞證號


□ 2.學習計畫書 □ 4.中文歷年成績單
□ 5.托福成績 TOFEL 或是雅思 IELTS 證明 (申請大陸地區須填寫)
(申請香港地區須檢附)
中文姓名 交換期間

英文姓名 (英文護照名) 性別 □男 □ 女
原就讀清華科系 學號/年級
擬前往交流學校 志願 1:
(關於各校申請條件, 志願 2:
請詳閱全球處網站) 志願 3:
志願 4:
志願 5: ※ 5 個志願請確實填
寫。
出生年月日 西元 年 月 日 國籍

申請人聯絡方式 手機:_______________________
E-mail:_____________________
戶籍地址
(含郵遞區號)
通訊地址
(含郵遞區號)
緊急聯絡人 姓名:___________ 連絡電話:_______________________
關係:___________ 聯絡地址:_______________________
健康狀況
(有無特殊疾病或
醫療需求)
各承辦單位核章 導師或指導老師簽名 系上初審核章 系主任(所長)核章

系所推薦順序
(大學與碩博班分開)
※關於每學期最低應修學分之限制,如貴系所學生申請並獲錄取,請依本校學則第 12 條相關規定辦理「...
學生因特殊原因不能修足該學期應修最低學分數,經導師及系、學位學程主任同意並經系務、學位學程會議
或系務、學位學程會議指定之委員會通過,得酌減應修學分數」,大學部須修習 9 學分、研究所須修習 1
門課以上。
※交流結束後,須繳交一份「心得」予全球事務處國際學生組。

申請人聲明
本人確認本申請表所述均屬實,本人亦明瞭如有提供不正確及不完整之訊息,可能導致本人交換生資格被
取消。交流期間,本人願意遵守當地法律及國立清華大學之校規,交通費、生活費、住宿費、醫療保險費及其
他相關個人費用均由本人自行負擔。
申請人簽名 __________________ 日期 _________________

本校選送赴大陸港澳地區學期交換生 ─學習計畫
系級:
姓名:
申請動機

修課計畫(欲申請系所、修課科目等)

其他表現(社團、校外活動、語言能力證明等)

※表格如不敷使用,請自行增加

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