UTHM.

OSHE 0025 REV (0)

CSPTW UTHM -

BAHAGIAN PERSEKITARAN, KESELAMATAN DAN KESIHATAN PEKERJAAN

UNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIA

BORANG PERMIT KERJA DI RUANG TERKURUNG

1.0 MAKLUMAT ASAS

1.1 Lokasi Pekerjaan : ……………………………………………………………………
1.2 Pekerjaan Yang : ……………………………………………………………………
Diarahkan ……………………………………………………………………
1.3 Maklumat Kontraktor
1.3.1 Nama : ……………………………………………………………………
1.3.2 Alamat : ……………………………………………………………...........
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
1.3.3 No. Tel : ………………………. 1.3.4 No. Fax :………………….
1.3.4 Emel : ……………………………………………………………...........

2.0 MAKLUMAT PEKERJAAN YANG DILAKUKAN

2.1 Keterangan mengenai kerja yang dijalankan :
…………………………………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………………………................
2.2 Tempoh masa pemohonan kemasukan :
2.2.1 Tarikh :………………. 2.2.2 Masa : dari …..…….. hingga ……………..
2.3 Wakil UTHM Sebagai penyelia kerja di tapak
2.3.1 Nama : ……………………………………………………………………………..
2.3.2 No. staf : ……………………………………………………………………………..
2.3.3 No. tel pejabat : ………………… 2.3.4 No. H/P :……………………

3.0 MAKLUMAT PEMOHON

3.1 Nama : …………………………………………………………………..

3.2 No. Kad Pengenalan : …………………………………………………………………..
3.3 No. Pekerja : …………………………………………………………………..
3.4 Jawatan : …………………………………………………………………..
3.5 No. Tel. Pejabat : …………………………………………………………………..
3.6 No. H/P : …………………………………………………………………..

Saya mengesahkan bahawa maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar pada
pengetahuan saya.

----------------------------------------- Tarikh : -----------------------------------------

(Tandatangan & Cop Rasmi)

*** No. Siri borang ini perlu diperolehi dari Bahagian OSHE, Pejabat PNC (PPFI)
BAB 2 : SEMUA BUTIRAN BERIKUT BAGI PERMIT INI MESTI DISAHKAN SEBELUM KERJA-KERJA
BOLEH DIMULAKAN DAN HANYA KERJA YANG DISENARAIKAN SAHAJA BOLEH DIBUAT

4.0 PENGASINGAN RUANG TERKURUNG

Butir-butir yang ditanda di bawah telah diasingkan atau telah dibuat secara selamat
(tanda √ pada perkara yang telah dilakukan dan)

a) Laluan paip (air, wap, gas dan lain-lain)

b) Pemacu mekanikal / elektrikal
c) Lumpur / enap cemar / endapan / bahan buangan
d) Bahan memudaratkan
e) Perkhidmatan elektrikal
f) Tanda-tanda amaran, kunci atau tag telah dilekatkan bagi maksud pengasingan

g) Kawasan bersebelahan
j) Lain-lain :…………………………………………………………………………..

Kerja-kerja diseliakan dan disahkan oleh : Saksi perlaksanaan kerja :

------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------
(Tandatangan & Cop Rasmi Penyelia Kemasukan) (Tandatangan & Cop Rasmi Wakil PPH)

Tarikh : ___________________________ Tarikh : __________________________

5.0 KEPERLUAN UJIAN ATMOSFERA

5.1 Maklumat berkenaan peralatan pengujian pengudaraan

Jenis :
Model :
No. siri :
Pengeluar :
No. Kelulusan JKKP :

Atmosfera telah diuji untuk memastikan tiada kekurangan atau kelebihan oksigen
dan bagi bahan cemar berikut:

SPESIFIKASI KEPUTUSAN UJIAN

19.5%≤O2≤23.5%
Kepekatan gas mudah terbakar <10% LEL)
CO ≤ 25 ppm)
H2S ≤10 ppm
Lain-lain gas
Pengawasan berterusan atmosfera *diperlukan/tidak diperlukan (*Potong yang tidak
berkenaan)

(i) Dengan alat pelindung pernafasan bekalan udara.

(ii) Dengan alat pelindung pernafasan penulenan udara

(bukan bekalan udara).
(iii) Tanpa alat perlindungan pernafasan.

Masa Ujian :………………… Tarikh Ujian : ……………………….

Kerja-kerja diseliakan dan disahkan oleh: Saksi perlaksanaan kerja :

----------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------
(Tandatangan & Cop Rasmi Penguji Gas) (Tandatangan & Cop Rasmi Wakil PPH)

Tarikh : ___________________________ Tarikh : _____________________________

6.0 PERALATAN PERLINDUNGAN DIRI (PPE)

Alat perlindungan diri yang ditandakan ‘√’ seperti berikut perlu dipakai sentiasa

(a) Alat pelindung pernafasan bekalan udara:

Diawasi oleh : …………………………………………………………………….
(b) Alat pelindung pernafasan penulenan udara.
(c) Tali pinggang keselamatan, abah-abah dan/atau tali keselamatan.
(d) Perlindung mata.
(e) Perlindung tangan.
(f) Perlindung kaki.
(g) Pakaian perlindung.
(h) Perlindung pendengaran.
(j) Tapi keselamatan .
(k) Lain-lain keperluan : ……………………………………………………………………

Kerja-kerja diseliakan dan disahkan oleh: Saksi perlaksanaan kerja :

------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------
(Tandatangan & Cop Rasmi Penyelia Kemasukan) (Tandatangan & Cop Rasmi Wakil PPH)

Tarikh : ___________________________ Tarikh : ___________________________

7.0 PENGGUNAAN AGEN BAHAN KIMIA (Butir-butir untuk dilengkapkan)

Agen bahan kimia selain yang disenaraikan di bawah tidak dibenarkan masuk ke dalam
ruang terkurung :

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

Kerja-kerja diseliakan dan disahkan oleh: Saksi perlaksanaan kerja :

------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------
(Tandatangan & Cop Rasmi Penyelia Kemasukan) (Tandatangan & Cop Rasmi Wakil PPH)

Tarikh : ___________________________ Tarikh : ___________________________

8.0 KERJA-KERJA PANAS

Langkah berjaga-jaga seperti di bawah mesti dititik beratkan :

(a) Kawasan bersih dan bebas daripada semua bahan yang boleh terbakar
dengan mudah dalam lingkungan 15 meter.
(b) Semua parit dalam lingkungan 15 meter ditutup dengan penutup basah tahan
api.
(c) Alat pemadam api yang sesuai di tapak berhampiran dengan punca
pencucuhan.
(d) Hos air mengalirkan air ke tapak kerja dan diuji/dibiarkan mengalirkan air.
(e) Semua percikan api untuk kerja melebihi 2 meter di atas tanah dibendung
sepenuhnya dengan menggunakan penutup yang sesuai yang hendaklah
diperiksa sebelum kerja dimulakan.
(f) Mesin Pengimpal / Silinder gas terletak ……….. m (tidak dalam lingkungan 8
meter daripada mana-mana parit)
(g) Semua mesin kimpalan/silinder gas hendaklah diletakkan di luar ruang
terkurung.
(h) Mesin kimpalan dibumikan betul-betul pada kelengkapan yang dikimpal
serapat yang boleh dengan tempat kimpalan, jika boleh.
(i) Punca tenaga tidak merintangi laluan paip atau jalan masuk.
(j) Pengasingan kesan elektrikal di atas paip.
Salutan dialihkan pada jarak yang mencukupi dari kawasan yang hendak
dipanaskan.
(k) Keperluan lain : ………………………………………………………………………..
(l) Pemantau Api Pengawas kebakaran
Nama : ………………………………………………………………………………….
Kerja panas yang *dibenarkan / tidak dibenarkan di dalam ruang terkurung
(* Potong yang tidak berkenaan)

Jika tidak dibenarkan (Mengapa) : ……………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

Kerja-kerja diseliakan dan disahkan oleh: Saksi perlaksanaan kerja :

------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------
(Tandatangan & Cop Rasmi Penyelia Kemasukan) (Tandatangan & Cop Rasmi Wakil PPH)

Tarikh : ___________________________ Tarikh : ___________________________

9.0 ORANG YANG MENJAGA DAN PERKIRAAN MENYELAMAT

(a) Orang Menjaga

Nama : …………………………………………………….
No. Kad Pengenalan : …………………………………………………….

(b) Prosedur menyelemat dan kecemasan telah difahami dan ditampal

(e) Peralatan menyelamat dan komunikasi telah disediakan dan teratur

(f) Kakitangan Penyelamat

1) Nama : ………………………… No. Kad Pengenalan : …………………....

2) Nama : ……………………….... No. Kad Pengenalan : ……………………
3) Nama : ……………………….... No. Kad Pengenalan : ……………………
4) Nama : ……………………….... No. Kad Pengenalan : ……………………

Kerja-kerja diseliakan dan disahkan oleh: Saksi perlaksanaan kerja :

------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------
(Tandatangan & Cop Rasmi Penyelia Kemasukan) (Tandatangan & Cop Rasmi Wakil PPH)

Tarikh : ___________________________ Tarikh : ___________________________

10.0 LANGKAH BERJAGA-JAGA YANG LAIN

Langkah berjaga-jaga yang ditandakan ‘√’ di bawah mesti dilaksanakan

(a) Notis amaran / penyekat telah diletakkan di tempatnya.

(b) Dilarang merokok/minum/makan di dalam ruang terkurung.

(c) Langkah berjaga-jaga yang khusus (nyatakan) : …………………………….

……………………………………………………………………………………………

Kerja-kerja diseliakan dan disahkan oleh: Saksi perlaksanaan kerja :

------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------
(Tandatangan & Cop Rasmi Penyelia Kemasukan) (Tandatangan & Cop Rasmi Wakil PPH)

Tarikh : ___________________________ Tarikh : __________________________

11.0 KEBENARAN (PIHAK YANG MENGARAHKAN KERJA-KERJA DILAKUKAN)

Berdasarkan penilaian saya, ruang terkurung yang dinyatakan di atas adalah selamat untuk
dijalankan kerja, dengan syarat langkah berjaga-jaga di atas dipatuhi sepenuhnya.

Tarikh kemasukan : ……………………….

Masa kemasukan : ………………………. Hingga ……………………….

Kerja-kerja diarahkan dan diseliakan oleh:

-------------------------------------------------------------------------
(Tandatangan & Cop Rasmi Wakil PPH)

Tarikh : ___________________________ Masa : __________________________

12.0 PENERIMAAN PERMIT KERJA

Saya memahami prosedur yang diperlukan untuk kemasukan dan bekerja di dalam ruang
terkurung serta langkah dan kelengkapan perlindungan yang perlu digunakan.

-------------------------------------------------------------------------
(Tandatangan & Cop Rasmi Penyelia Kemasukan)

Tarikh : ___________________________

13.0 LOG MASUK DAN LOG KELUAR

Kami telah diberikan taklimat dan memahami prosedur yang diperlukan untuk kemasukan
dan bekerja di dalam ruang terkurung serta langkah dan perlindungan yang perlu
digunakan.

Nama : ………………………. Masa masuk: ……… Masa keluar : ……… Tandatanga : ……………
Nama :……………………….. Masa masuk: ……… Masa keluar : ……… Tandatanga : ……………

14.0 MENINGGALKAN RUANG TERKURUNG

Semua orang/kelengkapan* telah alihkan, kerja telah disiapkan/ditangguhkan* dan

kemasukan selanjutnya tidak dibenarkan melainkan permit bekerja yang baru
ditandatangani. Loji/jentera* dianggap sesuai/tidak sesuai* untuk digunakan. (*Potong yang
tidak berkenaan)

Dipersetujui oleh: Dipersetujui oleh :

------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------
(Tandatangan & Cop Rasmi Penyelia Kemasukan) (Tandatangan & Cop Rasmi Wakil PPH)

Tarikh : ___________________________ Tarikh : ___________________________

15.0 TAKLIMAT DAN PENERIMAAN KERJA YANG TELAH DISIAPKAN

Saya telah diberikan taklimat oleh Penyelia Kemasukan dan menerima kerja seperti yang
ditetapkan dalam Bahagian 2 permit bekerja ini sebagai telah disiapkan.

Berdasarkan pemerhatian yang telah dilakukan, berikut adalah aspek-aspek yang tidak
memuaskan berhubung operasi di ruang terkurung dan perlu diberi perhatian sebelum kerja-
kerja boleh dilakukan. (Sila gunakan kertas lain jika diperlukan) :

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...

----------------------
(Tandatangan & Cop Pegawai Bahagian OSHE)
Nama : ……………………………………………….
Tarikh : ……………………………………………….

(Bahagian 15.0 perlu disahkan oleh staf dari Bahagian OSHE semasa di lokasi kerja)

Nota
(Borang ini perlu pegang oleh penyelia kemasukan / wakil Pejabat PPH dan apabila ditanya
berkenaan kebenaran melakukan kerja di ruang terkurung, perlu ditunjukkan permit ini. Jika
gagal berbuat demikian, Bahagian OSHE berhak untuk memberhentikan kerja tanpa notis.
Borang ini juga perlu dikembalikan kepada apabila Bahagian OSHE setelah kerja-kerja di ruang
terkurung selesai dilaksanakan untuk direkod dan disimpan).