PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

PUSKESMAS KEDUNGJAJANG
Jl. Raya Kedungjajang No.118, Telp. (0334) 441627 Kedungjajang
LUMAJANG – 6 7 3 5 8

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KEDUNGJAJANG
NOMOR: 445 / 267 /427.35.23/2016

TENTANG

RUJUKAN PASIEN RAWAT JALAN, EMERGENCY DAN RAWAT INAP

DI PUSKESMAS KEDUNGJAJANG

KEPALA PUSKESMAS KEDUNGJAJANG

Menimbang : a. bahwa Puskesmas sebagai unit pelaksana tekhnis fungsional

dalam memberikan upaya kesehatan perorangan (UKP);
b. bahwa Puskesmas bertanggungjawab menyelenggarakan
pelayanan kesehatan tingkat pertama secara menyeluruh, terpadu,
dan berkesinambungan;
c. bahwa dalam mewujudkan tugas tersebut diatas, puskesmas
panarukan melaksanakan kegiatan pelayanan rujukan.

Mengingat : 1. Kepmenkes RI NO.131/Menkes/SK/II/2004 Tentang Sistem

Kesehatan Nasional;
2. Kepmenkes RI No.1457/MENKES/SK/X/2003 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 001 Tahun 2012 Tentang
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
4. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang
No. 188.45/0261/427.35.2016 tentang Penunjukan Puskesmas
Akreditasi 2016.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEDUNGJAJANG
TENTANG RUJUKAN PASIEN RAWAT JALAN,
EMERGENCY, RAWAT INAP DI PUSKESMAS
KEDUNGJAJANG.

Kesatu : Pasien emergency dan rawat inap yang dirujuk harus menggunakan
ambulan puskesmas.

Kedua : Pasien emergency dan rawat inap yang dirujuk harus didampingi
oleh petugas rujukan yang berkompeten.

Ketiga : Kriteria pasien yang perlu/ harus dirujuk tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

Keempat : Format rujukan sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan

bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

Kelima : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat penambahan atau
perubahan, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lumajang
Pada tanggal : 7 April 2016
KEPALA PUSKESMAS KEDUNGJAJANG

WIWIK SUNDARI
NIP. 19750309 200501 2 011

Lampiran 1
 Surat Keputusan Kepala Puskemas Kedungjajang
Nomor : 445 / 267 /427.35.23/2016
Tanggal : 7 April 2016

KRITERIA PASIEN YANG PERLU/ HARUS DIRUJUK ADALAH BILA MEMENUHI

SALAH SATU :
1. Hasil pemeriksaan fisik tidak mampu diatasi;
2. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang ternyata tidak mampu diatasi;
3. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi pemeriksaan harus
disertai kehadiran pasien;
4. Apabila telah diobati dan dirawat, ternyata memerlukan pemeriksaan, pengobatan dan
perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu.

KEPALA PUSKESMAS KEDUNGJAJANG

WIWIK SUNDARI
NIP. 19750309 200501 2 011
 Lampiran 2
Surat Keputusan Kepala Puskemas Kedungjajang
Nomor : 445 / 267 /427.35.23/2016
Tanggal: 7 April 2016

FORMAT ISI INFORMASI RUJUKAN :

1. Fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan;
2. Identitas pasien;
3. Alasan rujukan;
4. Hasil pemeriksaan;
5. Terapi yang diberikan selama di Puskesmas;
6. Petugas yang merujuk.

KEPALA PUSKESMAS KEDUNGJAJANG

WIWIK SUNDARI
NIP. 19750309 200501 2 011