Professional Documents
Culture Documents
CRS It
CRS It
PENDAHULUAN
Pada penyandang DM dapat terjadi komplikasi pada semua tingkat sel dan
semua tingkatan anatomik. Manifestasi komplikasi kronik dapat terjadi pada
tingkat mikrovaskular (retinopati diabetik, nefropati diabetik, neuropati diabetik,
dan kardiomiopati) maupun makrovaskular (stroke, penyakit jantung koroner,
1
2
2
BAB II
LAPORAN KASUS
Nama : Ny. M
Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : RT 20 Bayung lincir
Pekerjaan : IRT
MRS : 30 Desember 2018
Tanggal Pemeriksaan : 9 Desember 2018
2.2 Anamnesisu
Pasien datang dengan keluhan muntah yang memberat sejak kurang lebih 1
hari sebelum masuk rumah sakit. muntah lebih dari 8 kali, muntahan berwarna
kehitaman berisi cairan dan makanan yang dimakan, sebanyak lebih dari 1
gelas belimbing. Keluhan muntah disertai nyeri seperti berdenyut dan hangat
pada luka di telapak kaki kanan. Luka dirasakan sejak kurang lebih 1 bulan
SMRS, awalnya luka hanya kecil akibat tertusuk penyangga obat nyamuk
bakar, luka dengan ukuran 1x3cm, terasa nyeri sesaat, darah sedikit dan tidak
disertai nanah. Namun semakin hari luka semakin membesar dan disertai
nanah kental, berwarna putih keruh, bercampur darah dan berbau busuk. saat
itu luka mulai terasa semakin nyeri dan mulai membengkak di kaki saja. luka
semakin dalam dan semakin lebar kira-kira sebesar telapak tangan, luka tak
kunjung sembuh atau pun kering. Pasien mengaku tidak pernah berobat untuk
luka tersebut dan hanya membersihkan luka dengan betadine dan kassa.
Namun jumlah nanah yang keluar cukup banyak hingga kasa pembungkus
luka basah karena nanah bercampur darah yang merembes. Pasien juga
3
mengatakan demam saat kaki mulai membengkak, demam dirasa naik turun,
dan tidak menggigil.
±3 hari SMRS nyeri pada luka semakin memberat dan berbau busuk,
kemudian pasien berobat ke RS Bayung lincir dan di lakukan operasi untuk
membersihkan luka, pasien diberikan obat-obatan dan insulin namun tidak
tahu namanya. karena keluhan tidak membaik, pasien dirujuk ke RSUD Raden
Mattaher Jambi.
Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes sejak ± 5 tahun yang lalu dan
menkonsumsi obat pil namun pasien lupa namanya. Sebelumnya Pasien
mengeluh sering merasa lapar, suka makan tengah malam dan pasien juga
mengatakan sering terjaga saat malam hari karena sering buang air kecil
hingga 4x saat malam hari dan pasien juga mengatakan kuat minum air putih
dari dulunya. Pasien juga sering merasa lemas dan kesemutan. Selain itu
pasien mengeluh mengalami penurunan berat badan padahal sudah makan
banyak. Pasien hanya mengkonsumsi obat bila gula darah tinggi dan tidak
kontrol kembali bila obat habis. Saat ini mata sebelah kanan pasien kabur
sejak 3 bulan yang lalu, dan pasien tidak berobat untuk keluhan tersebut.
4
Riwayat Penyakit Ginjal (-)
Riwayat Penyakit Jantung (-)
mengkonsumsi bodrex jika sedang tidak enak badan. ekonomi menengah, pasien
Status Generalisata
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign
TD : 140/80 Nadi : 90x/menit
Status Gizi
BB : 55 Kg TB : 150 cm IMT : 24,4 (Overweight)
Kulit
Warna : sawo matang
Jaringan Parut : (-)
Pertumbuhan Rambut : normal
Pertumbuhan Darah : (-)
Suhu : 36,5 C
Turgor : normal
Lainnya : (-)
5
Kepala
Bentuk Kepala : Normocephal
Rambut : Hitam sedikit beruban
Ekspresi : Tampak sakit sedang
Simetris Muka : Simetris
Mata
Konjungtiva : anemis (+/+)
Sklera : Sklera Ikterik (-/-)
Pupil : isokor
Lensa : normal
Gerakan : normal
Lapangan Pandang : normal
Hidung
Bentuk : Simetris
Sekret : (-)
Septum : deviasi (-)
Selaput Lendir : (-)
Sumbatan : (-)
Pendarahan : (-)
Mulut
Bibir : Kering (-), Sianosis (-), cellitis (+)
Lidah : atrofi papila lidah (-)
Gusi : anemis (-)
Telinga
Bentuk : simetris
Sekret : (-)
Pendengaran : normal
6
Leher
JVP : 5-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : tidak teraba
Kelenjar Limfonodi : tidak teraba
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Pulmo
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, spider nervi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), Fremitus taktil kanan = kiri
Perkusi : Sonor kanan dan kiri
Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, Rhonki (-), Wheezing (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, Simetris, venatasi (-).
Palpasi : Supel, Nyeri tekan (+) epigastrik. Hepar, lien dan ginjal tidak
teraba
Perkusi : Timpani.
Auskultasi : Bising Usus (+), Normal
7
Ekstremitas
Ekstremitas :
Superior :
o Kuku : Ikterik (-/-)
o Tremor : (-/-)
o Luka : (-/-)
o palmar eritem (-/-)
o jari tabuh (-/-)
o sensibilitas (-/-)
o Edema (-/-)
o akral dingin (-/-)
o varises (-)
Inferior :
o Kuku : Ikterik (-/-)
o Luka : (+/-)
Luka pada dorsal pedis dextra ± berukuran 7 x 5 cm, dengan
kedalaman 1,5 cm, dengan dasar luka tampak tendon dan terdapat
pus, berbau busuk, dengan bentuk tidak beraturan. Warna kulit
disekitar luka kemerahan. Tepi luka tidak rata,kulit sekitar luka
edema. Terdapat gangren pada digiti 2 dan 3, warna hitam.
o sensibilitas (+/+) berkurang pada digiti 1-5
o Edema (+/-)
o akral dingin (-/-)
o varises (-/-)
8
Darah Rutin (30/12/2017)
WBC : 16,91x109/L MCV : 75,6 fL
RBC : 2,8x1012/L MCH : 26,8 pg
HGB : 7,5 g/dL MCHC : 354 g/L
PLT : 502x109/L GDS : 414 mg/dl
HCT : 21,2 %
Urine Rutin (30/12/2017)
Urinalisa Hasil Nilai Rujukan
Warna Kuning Muda Kuning muda s/d tua
Kejernihan Sedikit Keruh Jernih
PH 5.0 4,6 – 8,5
Bobot jenis 1.015 1003 - 1030
Protein - Negatif
Glukosa +++ Negatif
Urobilinogen Negatif 0,1 mg/dl
Bilirubin Negatif Negatif
Keton + Negatif
Sedimen
Leukosit 7-8 / lpb 0-5/lpb
Eritrosit 1-2/lpb 0-3/lpb
9
Ulkus Varikosum
Anemia defisiensi besi
Ulkus peptikum
2.8 Tatalaksana
Farmakologi
Non Farmakologis:
Non farmakologis
Tirah Baring
Istirahatkan kaki dengan meletakkan bantal pada kaki saat berbaring.
Diet DM
o Kebutuhan kalori harian BBI x 25%
90% (TB-100) x 1kg x 25 kkal
10
90% (150-100) x 1kg x 25 kkal
2.10 Prognosis
11
2.11 Follow up
10 – 01-2018 S : nyeri kaki kiri(+) , lemas (+) ,muntah (-), kaki terasa GDP :194
kebas
Status Lokalis:
P:
12
11-01-2018 S:Nyeri kaki kiri(+), demam(-), kaki terasa kebas(+), GDP: 298
muntah (-)
Status Lokalis:
2-3)
13
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
Resistensi insulin pada otot dan liver serta kegagalan sel beta pankreas
telah dikenal sebagai patofisiologi kerusakan sentral dari DM tipe 2. Belakangan
diketahui bahwa kegagalan sel beta terjadi lebih dini dan lebih berat daripada
yang diperkirakan sebelumnya. Selain otot, liver dan sel beta, organ lain seperti:
jaringan lemak (meningkatnya lipolisis), gastrointestinal (defisiensi incretin), sel
alpha pancreas (hiperglukagonemia), ginjal (peningkatan absorpsi glukosa), dan
otak (resistensi insulin), ke semua nya ikut berperan dalam menimbulkan
terjadinya gangguan toleransi glukosa pada DM tipe – 2. Delapan organ penting
dalam gangguan toleransi glukosa ini (ominous octet) penting dipahami karena
dasar patofisiologi ini memberikan konsep tentang :
14
1. Pengobatan harus ditujukan guna memperbaiki gangguan patogenesis,
bukan hanya untuk menurunkan HbA1c saja
2. Pengobatan kombinasi yang diperlukan harus didasari atas kinerja obat
pada gangguan multiple dari patofisiologi DM tipe 2.
3. Pengobatan harus dimulai sedini mungkin untuk mencegah atau
memperlambat progresivitas kegagalan sel beta yang sudah terjadi pada
penyandang gangguan toleransi glukosa DeFronzo pada tahun 2009
menyampaikan, bahwa tidak hanya otot, liver dan sel beta pankreas saja
yang berperan sentral dalam patogenesis penderita DM tipe – 2 tetapi
terdapat organ lain yang berperan yang disebutnya sebagai the ominous
octet (gambar 1)
Gambar 3.1. The ominous octet, delapan organ yang berperan dalam patogenesis
hiperglikemia pada DM tipe 21
15
dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan glukosa darah kapiler dengan
glukometer. Diagnosis tidak dapat ditegakkan atas dasar adanya glukosuria.
16
Tabel 3.3. Kadar tes laboratorium darah untuk diagnosis daibetes dan
prediabetes.
17
3.1.4 Komplikasi Diabetes Melitus
3.1.4.1 Komplikasi Akut
1. Ketoasidosis Diabetik (KAD)3
Ketoasidosis Diabetik (KAD) adalah komplikasi akut diabetes
yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah yang tinggi
(300-600mg/dl), disertai tanda dan gejala asidosis dan plasma keton (+)
kuat.
Pada pasien dengan KAD dapat dijumpai pernapasan cepat dan
dalam (Kuassmaul), Berbagai derajat dehidrasi (turgor kulit berkurang,
lidah dan bibir kering) kadang disertai hipovalemi sampai syok. Bau
asteton dari hawa napas tidak terlalu tercium.
Kriteria diagnosan KAD yaitu:
kadar glukosa >250 mg%
PH <7,35,HCO2 rendah
anion gap yang tinggi
Keton serum positif
Tatalaksana
a. Insulin
b. Kalium
Sejatinya Pasien KAD akan mengalami hiperkalemia melalui
mekanisme asidemia, defisiensi insulin dan hipertonisitas. Pemerian
18
kalium sudah dimulai manakala kadar kalium disekiar batas atas nilai
normal.
c. Biakrbonat
d. Fosfat
Dari beberapa studi tidak ditemukan manfaa yang nyata pemberian
fosfat pada KAD, bahkan pemberian fosfat yang berlebihan akan
mencetuskan hipokalsemia berat.
Tatalaksana
3. Hipoglikemia
Hipoglikemia ditandai dengan menurunya kadar glukosa
darah<70mg/dl. Hipoglikemia adalah penurunan konsentrasi glukosa
serum dengan atau tanpa adanya gejala-gejala sistem otonom,seperti
adanya whipple’s triad:
19
Terdapat gejala-gejala hipoglikemia
Kadar glukosa darah yang rendah
Gejala berkurang dengan pengobatan.
Penurunan kesadaran yang terjadi pada diabetes harus selalu
dipikirkan kemungkinan disebabkan oleh hipoglikemia. Hipoglikemia
paling sering disebabkan oleh penggunaan sulfonilurea dan insulin.
Hipoglikemia akibat sulfonilurea dapat berlangsung lain
sehingga harus diawasi sampai seluruh obat diekskresi dan waktu kerja
obat telah habis. Pengawasan glukosa darah pasien dilakukan selama 24-
72 jam, terutama pada pasien dengan gagal ginjal kronik atau yang
mendapatkan terapi dengan OHO kerja panjang.
Hipoglikemia pada usia lanjut merupakan suatu hari yang harus
dihindari, mengingat dampaknya yang fatal atau terjadinya kemunduran
mental bermakna pada pasien. Perbaikan kesadaran pada DM usia lanjut
sering lebih lambat dan memerlukan pengawasan yang lebih lama.
Pasien dengan resiko hipoglikemi harus diperiksa mengenai
kemungkinan hipoglikemia simtomatik ataupun asimtomatik pada setiap
kesempatan.
Keluhan dan gejala hipoglikemia akut yang sering dijumpai pada
pasien Diabetes adalah
20
Terapi Hipoglikemia pada Diabetes
Glukosa Oral. Setelah diagnosa hipoglikemia ditegakkan dengan
pemeriksaan glukosa darah kapiler, 10-20 g glukosa oral harus segera
diberikan. Idealnya dalam bentuk tablet, jelly atau 150-200 ml minuman
yang mengandung glukosa.
Glukagon Intramuskular 1 mg. Jika Pasien sadar, pemberian
glukagonharus diikuti dengan glukosa oral 20 g dan dilanjutkan 40 g
karbohidrat dalam bentuk tepung.
Glukosa Intravena 20% 75-100 ml. Diberikan dengan hati-hati
21
direkomendasikan karena tidak memperbaiki risiko kardiovaskuler
dan menurunkan GFR. Ginjal.1
Neuropati
o Pada neuropatiperifer, hilangnya sensasi distal merupakan
faktor pentingyang berisiko tinggi untuk ulkus kaki yang
meningkatkan resiko amputasi
o Gejala yang sering dirasakan berupa kaki terasa terbakar dan
bergetar sendiri, dan terasa lebih sakit di malam hari.1
3.1.5.1 Definisi6
3.1.5.2 Patofisiologi6
22
Gambar 3.5 Patofisiologi Terjadinya ulkus pada kaki diabetes
DIABETES MELLITUS
Penyakit pembuluh Neuropati otonom Neuropati perifer
darah tepi
Aliran Indera Gerak
Keringat darah raba
Sumbatan Aliran
oksigen, nutrisi,
Resorpsi
antibiotik Kehilangan
tulang Atropi
Kult kering, rasa sakit
pecah Kerusakan
sendi Kehilangan
Luka sulit
sembuh Trauma bantalan
Kerusakan lemak
kaki
Tumpuan berat
yang baru
Sindrom jari biru INFEKSI ULKUS
Gangren
Gangren mayor
AMPUTASI
Derajat Lesi
Derajat 0 Tidak ada lesi terbuka, kulit utuh dan mungkin disertai
Dearjat IV Gangren jari kaki atau kaki bagian distal dengan atau tanpa
selulitis
Derajat V
Gangren seluruh kaki dan sebagian tungkai bawah
23
Klasifikasi lain di anjurkan berdasarkan klasifikasi PEDIS Internsional
Consensus On The Diabetic Foot 2003.7
Impaired Perfusion 1. –
2. Penyakit arteri perifer
3. Critical limb ischemia
Size/Extent In mm2 Tuliskan dalam ukuran mm2
Tisue Loss/Depth 1. Superficial, tdiak mengenal dermis
2. Ulkus dalam melewati lapisan dermis, meliputi
struktur subkutan fascia, otot, atau tendon
3. Meliputi tulang dan sendi
Infection 1. Tidak ada keluhan atau gejala infeksi
2. Infeksi pada kulit dan jaringan subkutan apa
3. Eritema >2cm atau infeksi meliputi struktur, tidak
ada gejala sistemik
4. Infeksi dengan gejala sistemik: demam, leukosis,
shift to the left ketidakstabilan metabolik, hipotensi,
azotemia
Impaired Sensation 1. –
2. +
24
2. Obat Antihipeglikemia suntik
a. Insulin
25
26
Gambar 4.3. Pengelolaan DM Tipe 21
27
o Tissue debridement (membersihkan luka dari jaringan mati)
o Inflammation and Infection Control (kontrol inflamasi dan infeksi)
o Moisture Balance (menjaga kelembaban)
o Epithelial edge advancement (mendekatkan tepi epitel)
Kendali tekanan (pressure control):
mengurangi tekanan pada kaki, karena tekanan yang berulang dapat
menyebabkan ulkus, sehingga harus dihindari. Mengurangi tekanan
merupakan hal sangat penting dilakukan pada ulkus neuropatik.
Pembuangan kalus dan memakai sepatu dengan ukuran yang sesuai
diperlukan untuk mengurangi tekanan.
Penyuluhan (education control): penyuluhan yang baik. Seluruh pasien
dengan diabetes perlu diberikan edukasi mengenai perawatan kaki secara
mandiri.7
3.2 Anemia
3.2.1 Defenisi8
Anemia sering dijumpai pada pasien dengan infeksi atau inflamasi kronis
maupun keganasan. Anemia ini umumnya ringan atau sedang, disertai oleh rasa
lemah dan penurunan berat badan dan disebut anemia pada penyakit kronis.
28
ulseratif serta sindrom inflamasi lainnya juga dapat disertai anemia pada penyakit
kronis.
Penyakit lain yang sering disertai anemia adalah kanker, walaupun masih
dalam stadium dini dan asimtomatik, seperti pada sarkoma dan limfoma. Anemia
ini biasanya disebut dengan anemia pada kanker.
29
3.2.5 Pengobatan8
30
Dengan demikian mekanisme terjadinya anemia pada penyakit
kronis merupakan hal yang harus dipahami oleh setiap dokter sebelum
memberikan transfusi, preparat besi maupun eritropoietin.
31
BAB IV
32
Adanya lesi pada bagian tubuh pasien yang tak kunjung membaik
dan riwayat DM pada pasien menandakan adanya komplikasi dari DM dan
dapat menjadi factor yang mempermudah masuknya kuman dan
menyebabkan proses peradangan atau infeksi.
Pada pasien ini didapatkan 5 gejala dari kaki diabetes berupa kulit kaki
yang kering dan bersisik, terdapat bekas luka, kaki baal dan kesemutan,
kaki yang terasa dingin dan perubahan warna pada kulit kaki yaitu warna
menjadi kemerahan.
33
darah tinggi dan tidak kontrol kembali bila obat habis. Saat ini mata
sebelah kanan pasien kabur sejak 3 bulan yang lalu, dan pasien tidak
berobat untuk keluhan tersebut.
34
Krteria PEDIS
35
yang dijalani. Hal ini sesuai dengan teori untuk perawatan kaki diabetik.
Mengeringkan kaki secara berkala dan menghindari terjadinya
kelembapan pada kaki. Pengelolaan luka dilakukan dengan
membersihkan luka, dan mengganti perban setiap hari. Hal ini dilakukan
agar kebersihan dan kelembapan luka tetap terjaga.
Edukasi perawatan kaki harus diberikan secara rinci pada semua orang
dengan ulkus maupun neuropati perifer atau peripheral arterial disease
1 Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki, termasuk di pasir dan di air
2 Periksa kaki setiap hari, dan dilaporkan pada dokter apabila kulit
terkeluapas, kemerahan, atau luka
36
kaki, bersepeda santai, jogging dan berenang. Latihan dilakukan secara
teratur sebanyak 3-4 kali seminggu selama kurang lebih 30 menit.
Selain itu, dapat disertai dengan mengurangi kebiasaan hidup kurang
bergerak dan hanya bermalas-malasan dirumah, tanpa aktivitas.
Terapi gizi medis pasien DM tipe II dengan menghitung kebutuhan
kalori dalam sehari. Kebutuhan kalori basal pada pasien ini dihitung
dengan menggunakan berat badan ideal, yaitu 90% x (150) –
100}x1kg, yaitu 45 kg. Kebutuhan kalori basalnya adalah 25kal/kg BB
yaitu 1125 kkalcc
Pada pasien ini diberikan terapi farmakologis berupa :
IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
Inj Ceftriaxone 1x2 gram drip dalam nacl 0,9% 100 cc
PO PCT 3 x 500mg (jika demam)
Metoclopamid iv 3x10 mg
Meformin 3x500 mg
Lantus 1x12 IU
Novorapid 3x6 IU
Konsul Bedah
Rawat luka pagi dan sore
37
Untuk penatalaksanaan Diabetes Melitusnya diberikan PO
Metformin 3x 500mg, Lantus 1 x 12 IU, Novorapid 3 x 6 IU. Hal ini
Pada pasien ini telah diberikan terapi berupa obat hipoglikemik dari
golongan yaitu metformin dan diberikan insulin prandial yaitu novorapid 3x 6 IU
dan insulin basal yaitu lantus 1x 12 IU. Hal ini mungkin dikarenakan telah terjadi
komplikasi pada pasien ini berupa komplikasi makrovaskular yaitu ulkus diabetic.
38
39