PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARTAPURA TIMUR
Alamat : Jl. KH Syarani Arief RT 1 Desa Melayu Tengah Kec. Martapura Timur
Kab. Banjar Kal-Sel 70618 Email :dalampagar6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN BADAN

Nomor : 012 /PKM.MT/SKK/IV/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Dokter Pemerintah pada Puskesmas Martapura Timur Kecamatan Martapura Timur dalam
menjalankan tugas berdasarkan sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan,
dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti terhadap :

Nama : M.Nur Karimullah

Tempat/ Tangallahir : Banjarbaru, 3 Maret 2004
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : ----
Alamat : Komp Cahaya Ratu Elok No11 Rt.006 RW 02 Banjarbaru
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Mengikuti Kejurnas

Atas permintaansendiri, bahwa yang bersangkutan dinyatakan* :

1. Baik kesehatannya
2. Kurang baik kesehatannya, perlu pengobatan lebih lanjut.
3. Tidak baik kesehatannya

Demikian Surat Keterangan ini diberikan dan berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal
dikeluarkan serta digunakan sebagaimana mestinya.

KELUARKAN DI : Melayu Tengah

PADA TANGGAL :25 April 2018

Pemeriksa,

KETERANGAN :

Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan : Cm
Gol. Darah :
TekananDarah : 100/ 800 MmHg
* Pilih salah satu dan lingkari
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARTAPURA TIMUR
Alamat : Jl. KH Syarani Arief RT 1 Desa Melayu Tengah Kec. Martapura Timur
Kab. Banjar Kal-Sel 70618 Email :dalampagar6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN BADAN

Nomor : 578/PKM.MT/ SKK /XII/ 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Dokter Pemerintah pada Puskesmas Martapura Timur Kecamatan Martapura Timur dalam
menjalankan tugas berdasarkan sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan,
dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti terhadap :

Nama : Mariyati
Tempat/ Tangal lahir : Martapura , 24-03-1996
Jenis kelamin : Perempuan/Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Desa Tambak Anyar Rt. 004/- Kec. Martapura Timur

Atas permintaan Pembakal Desa Tambak Anyar dengan no .014/DTA/IMC/XII/2018 tanggal

14 Desember 2018
Bahwa yang bersangkutan dinyatakan* :
1. Baik kesehatannya, dan dapat melangsungkan pernikahan
2. Kurang baik kesehatannya, perlu pengobatan lebih lanjut.
3. Tidak baik kesehatannya

Demikian Surat Keterangan ini diberikan dan berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal
dikeluarkan serta digunakan sebagaimana mestinya.

KELUARKAN DI : Melayu Tengah

PADA TANGGAL :15 Desember 2018

Pemeriksa,
KETERANGAN :

Berat Badan : 51 Kg
Tinggi Badan : 152 Cm
Gol. Darah : - B-
Tekanan Darah : 110/80mmHg
* Pilih salah satu dan coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARTAPURA TIMUR
Alamat : Jl. KH Syarani Arief RT 1 Desa Melayu Tengah Kec. Martapura Timur
Kab. Banjar Kal-Sel 70618 Email :dalampagar6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN BADAN

Nomor : 595/PKM.MT / SKK /XII/ 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Dokter Pemerintah pada Puskesmas MartapuraTimur Kecamatan Martapura Timur dalam
menjalankan tugas berdasarkan sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan,
dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti terhadap :

Nama : MUHAMMAD ZAINUDDIN

Tempat/ Tangal lahir : Martapura, 28-10-1991
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Gg. Hidayah Rt 003/002 Desa Antasan Senor Ilir
Alamat :
Kec. Martapura Timur

Atas permintaan Pembakal Desa Antasan Senor Ilir No. 012/PEM/D.ASI/S/XII/2018 tanggal
04 Desember 2018
Bahwa yang bersangkutan dinyatakan* :
1. Baik kesehatannya, dan dapat melangsungkan pernikahan
2. Kurang baik kesehatannya, perlu pengobatan lebih lanjut.
3. Tidak baik kesehatannya

Demikian Surat Keterangan ini diberikan dan berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal
dikeluarkan serta digunakan sebagaimana mestinya.
 KELUARKAN DI : Melayu Tengah
PADA TANGGAL : 04 Desember
2018

Pemeriksa,

KETERANGAN :

Berat Badan : 53 Kg
Tinggi Badan : 166Cm
Gol. Darah : - A-
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
* Pilih salah satu dan coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARTAPURA TIMUR
Alamat : Jl. KH Syarani Arief RT 1 Desa Melayu Tengah Kec. Martapura Timur
Kab. Banjar Kal-Sel 70618 Email :dalampagar6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN BADAN

Nomor :456/ PKM.MT / SKK / VIII/ 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Dokter Pemerintah pada Puskesmas MartapuraTimur Kecamatan Martapura Timur dalam
menjalankan tugas berdasarkan sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan,
dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti terhadap :

Nama : MUHAMMAD SOLHAN

Tempat/ Tangal lahir : Martapura, 13-07-1993
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. A. Yani Rt 004/005 Desa Antasan Senor
 Kec. Martapura Timur

Atas permintaanPembakalDesaAntasan Senor dengan No. 139/PEM/DAS/S-I/VII/2018

Tanggal 06 Mei 2018
Bahwa yang bersangkutan dinyatakan* :
1. Baik kesehatannya, dan dapat melangsungkan pernikahan
2. Kurang baik kesehatannya, perlu pengobatan lebih lanjut.
3. Tidak baik kesehatannya

Demikian Surat Keterangan ini diberikan dan berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal
dikeluarkan serta digunakan sebagaimana mestinya.

KELUARKAN DI : Melayu Tengah

PADA TANGGAL :03 Agustus 2018

Pemeriksa,

KETERANGAN :

Berat Badan : 50Kg

Tinggi Badan : 167Cm
Gol. Darah : - O-
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
* Pilih salah satu dan coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARTAPURA TIMUR
Alamat : Jl. KH Syarani Arief RT 1 Desa Melayu Tengah Kec. Martapura Timur
Kab. Banjar Kal-Sel 70618 Email :dalampagar6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN BADAN

Nomor :456/ PKM.MT / SKK / VIII/ 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Dokter Pemerintah pada Puskesmas MartapuraTimur Kecamatan Martapura Timur dalam
menjalankan tugas berdasarkan sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan,
dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti terhadap :

Nama : MUHAMMAD SHOFA

Tempat/ Tangal lahir : Martapura, 07-12-1996
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Melayu Tengah RT.002 RW.001
Alamat :
Kec. Martapura Timur

Atas permintaanPembakalDesaAntasan Senor dengan No. 139/PEM/DAS/S-I/VII/2018

Tanggal 06 Mei 2018
Bahwa yang bersangkutan dinyatakan* :
1. Baik kesehatannya, dan dapat melangsungkan pernikahan
2. Kurang baik kesehatannya, perlu pengobatan lebih lanjut.
3. Tidak baik kesehatannya

Demikian Surat Keterangan ini diberikan dan berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal
dikeluarkan serta digunakan sebagaimana mestinya.

KELUARKAN DI : Melayu Tengah

PADA TANGGAL :03 Agustus 2018

Pemeriksa,

KETERANGAN :

Berat Badan : 50Kg

Tinggi Badan : 167Cm
Gol. Darah : - O-
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
* Pilih salah satu dan coret yang tidak perlu
LEMBAR PERTAMA UNTUK SETOR BPIH KE BANK TERSAMBUNG
SISKOHAT

Gol. Darah B

Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. META SORAYA

Jabatan : Dokter UPT. Puskesmas Martapura Timur
Alamat : Desa Melayu Tengah Kecamatan Martapura
Timur

Mengingat sumpah/janji jabatan dokter pemerintah sesuai dengan Surat

Keputusan Ka. Kanwil Departemen Kesehatan Propinsi Kalimantan Selatan
No. Tanggal

Menerangkan bahwa :

Nama Calon Haji : Husein

Tempat/Tanggal Lahir : Banjarmasin, 06-02-1991
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Pekauman Dalam Rt.002/001 Kec. Martapura
Timur, Kab. Banjar

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa
yang
Diperiksa

O Baik Kesehatannya.
O Kurang baik Kesehatannya tetapi besar harapan dapat disembuhkan
Sebelum keberangkatannya.
 Surat keterangan pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai
persyaratan untuk menyetor BPIH

Melayu Tengah, 11Juli 2018

Dokter pemeriksa,

LEMBAR PERTAMA UNTUK SETOR BPIH KE BANK TERSAMBUNG

SISKOHAT

Gol. Darah O

Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. DEWI AYU RINJANI

Jabatan : Dokter UPT. Puskesmas Martapura Timur
Alamat : Desa Melayu Tengah Kecamatan Martapura
Timur

Mengingat sumpah/janji jabatan dokter pemerintah sesuai dengan Surat

Keputusan Ka. Kanwil Departemen Kesehatan Propinsi Kalimantan Selatan
No. Tanggal

Menerangkan bahwa :
 Nama Calon Haji : MUHAMMAD SUBLI
Tempat/Tanggal Lahir : Banjar, 21-06-1960
Jenis kelamin :Laki-laki
Alamat : Jl. Martapura Lama Rt. 005 Desa Keramat
Kec. Martapura Timur, Kab. Banjar

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa
yang
Diperiksa

O Baik Kesehatannya.
O Kurang baik Kesehatannya tetapi besar harapan dapat disembuhkan
Sebelum keberangkatannya.

Surat keterangan pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai

persyaratan untuk menyetor BPIH

Melayu Tengah, 22 Oktober

2015
Dokter pemeriksa,

Alamat.Jl.KH.A.Sya’rani Arief Desa Melayu Tengah Kecamatan Martapura Timur

NAMA STAF DAN NAMA IBU KANDUNG

KARYAWAN PUSKESMAS DALAM PAGAR

NAMA IBU KANDUNG

1.H.M.NOOR ISLAM HJ. SITTI MARIYAM ( ALMH )
2.SITI MASYITHAH AMANAH ( ALMH )
3.NURRA’FIAH HAMSYAH ( ALMH )
4.KARMANI ARDIAH ( ALMH )
5.DJAMIL FATIMAH REHANA (ALMH )
6.RUSTAM IDJAM (ALMH )
7.EKA SOFYANITA YUNIARTI ( ALMH )
8NORMAKIAH HJ. BARLIAN
9.Dr. META SORAYA HJ. SHOLATIAH
10.DIMAS ADHYITYA RISTIAWATI
11.LUTFIATI WAHYUNI NOR KHALIDAH ( ALMH )
12.Drg. ANI REHANA HJ. JUHRIAH
13.HJ. ROFIQAH HJ. MURHANIAH
14.HJ. MASPAH BARIAH ( ALMH )
15.MUKHRAN HJ. MAHANI ( ALMH )
16.Hj.LAILA RANITA HJ. BASTANIAH
17.HERMAWAN JUNAIDI HJ. JURAH
18.NANI MARIANI SRI AGUSTINA
19.MUHAMMAD ARIANI NOR HANI
20.SUTATIK NGADINAH
21.MAINANI HARIANI HJ. SYAMSIAH
22.GUSTI RUSLIANSYAH ROSNIAH ( ALMH )
23.HJ. JAINAH RUKAYAH ( ALMH )
24.SRI RAMWATI,S.Kep,Ns.M.Kep HJ. NUR HUSNATI
25.HJ. RISNA HAIRATI HJ. RATNAWATI
26.SITI MASRIAH JUMILAH ( ALMH )
27.ASNA SARIRAH ULFAH HJ. NOOR HALIFAH
28.HJ. WAHIDAH HJ. HAPSAH HURIAH
29.SRI RAHMAWATI SITI SUHRAH
30.NURUL HIKMAH SITI MARWIYAH
31.MUHAMMAD NASA’I SITI ZUBAIDAH ( ALMH )
32.NOVITA ARIANI PONIATI
33.SYARIFAH UMMI AULIA HJ.JUMIATI
34.MIRA JULIANTI HJ. RUSDIATI
35.WINA SULESTIANINGSIH HJ. NANI MARIANI
36.PUTRI LAVITA YULIANTI RUSMILAWATI
37.HJ. SRIYANTI ASTUTI HJ. MURSIAH
38.RINA AGUSTINA HERIATI
39.HERLINA UMI YETI
40.LESTARI GIZAIYAH HJ. IAH SRI RUKIAH
41.AGNES YAYU WASIATI A.SRI MUKASIH
42.HARIANI INDUN
43.HJ. MAHMUDAH HJ. HAMDIAH
44.ERMA YULIYANTI MULYATI
45.HIDAYATUN SYAHNELA JAMILAH
46.HJ. NORMAKIAH HJ. NORHALIFAH
47.AISYAH, SKM HJ. GUSTI RUSDIANNOOR
48.YULIANA SANAH
49.Dr. DEWI AYU RINJANI SRI WAHYU
50.GUSMAWATI AMINAH
51.ERNA DWI KUSUMA SAMINI
52.SOFYAN ALFIAN NOOR RIORITAHARTI DIANA
LAMPIRAN I - SURAT EDARANKEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Martapura, 09 Februari 2016

Kepada Yth,
Kepala Badan Kepegawaian Negara /
Kepala Kantor Regional VIII Banjarmasin
Di –
Banjarmasin

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dimas Adhitya

a. NIP : 19860817 201001 1 012
b. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda
c. Jabatan / Pekerjaan : Perawat Pelaksana
d. Satuan Organisasi : Dinkes Kab. Banjar
e. Instansi: UPT. Puskesmas Martapura Timur
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Banjarbaru, 17-28-1986
g. Jenis Kelamin : Laki – laki
h. Agama : Islam
i. Alamat :Komp. Sa’adah II Gg Sawi no. 66 Sungai Paring Martapura

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal : 06 November 2015

b. Di :KUA Kec. Simpur HSS

Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan laki-laki/perempuan sebagai

tersebut dibawah ini

a. Nama : Riska Amylia Susanti

b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Kalumpamg, 18-09-1991
 h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam

Alamat Jl.KH.A.Sya’rani Arief Desa Melayu Tengah Kecamatan Martapura Timur

Melayu Tengah, 12 Februari

2016

Nomor : 800- 082 /TU-PKM.MT/II/2016

Lampiran :
Perihal : Usulan permohonan izin
praktek Dokter Gigi Mandiri

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Banjarbaru
di –
Banjarbaru

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan permohonan pembuatan izin praktek Drg. Ani Rehana di

Jalan Panglima Batur Timur No. 42 Banjarbaru Wilayah Kota Banjarbaru,
pada prinsipnya kami sangat mendukung atas permohonan yang bersangkutan
sebagaimana data dibawah ini :

Nama : Drg. Ani Rehana

NIP : 19790420 200604 2 023
Pangkat/Gol. : Pembina / IVa
 Jabatan : Dokter gigi Madya
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Martapura Timur

Demikian kami sampaikan atas perkenan dan pengabulan yang

diberikan diucapkan terima kasih

UPT.Kepala Puskesmas Martapura Timur,

H.M.Noor Islam. SE,.SKM,.MM

NIP. 19611220 198307 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARTAPURA TIMUR
Alamat : Jl. KH Syarani Arief RT 1 Desa Melayu Tengah Kec. Martapura Timu
Kab. Banjar Kal-Sel 70618 Email :dalampagar6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN HAMIL

Nomor : 800- / PKM.MT/ SKK / IX/ 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Dokter Pemerintah pada Puskesmas Martapura Timur Kecamatan Martapura Timur dalam
menjalankan tugas berdasarkan sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan,
dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti terhadap :
 Nama : MAHMUDAH
Tempat/ Tangal lahir : Barabai, 16-08-1987
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Jl. Martapura Lama Rt 001/- Desa Pakauman
Alamat :
Kec. Martapura Timur

Dengan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan G2 P1 A0 usia kehamilan 33 minggu,

surat keterangan ini dibuat untuk keperluaan pembuatan kartu BPJS

Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

KELUARKAN DI : Melayu
Tengah
PADA TANGGAL : 12 September
2018

Pemeriksa,
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARTAPURA TIMUR
Alamat : Jl. KH Syarani Arief RT 1 Desa Melayu Tengah Kec. Martapura Timur
Kab. Banjar Kal-Sel 70618 Email :dalampagar6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 800- /PKM.MT/SK/VI/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Dokter Pemerintah pada Puskesmas MartapuraTimur Kecamatan Martapura Timur
menyatakan bahwa :
Nama : SYUKRAN
Tempat/ Tangal lahir : Martapura, 7 Mei 1969
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Jl. Martapura Lama RT 3 , Desa Pekauman, Kecamatan
Alamat :
Martapura Timur
menderita stroke sejak Bulan Februari, menyebabkan pasien susah berbicara, kelemahan
anggota gerak atas dan bawah sehingga tidak bisa beraktifitas secara normal.
Demikian surat keterangan ini dibuat semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KELUARKAN DI : Melayu Tengah

PADA TANGGAL :06 Juni 2018
Pemeriksa,
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARTAPURA TIMUR
Alamat : Jl. KH Syarani Arief RT 1 Desa Melayu Tengah Kec. Martapura Timur
Kab. Banjar Kal-Sel 70618 Email :dalampagar6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 800- /PKM.MT/SK/VI/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Dokter Pemerintah pada Puskesmas MartapuraTimur Kecamatan Martapura Timur
menyatakan bahwa :
Nama : Anang Antung Raihan
Tempat/ Tangal lahir : Martapura, 21 Agustus 1939
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Jl. Martapura Lama , Desa Pekauman, Kecamatan Martapura
Alamat :
Timur
Dikarenakan faktor usia yang sudah lanjut dan mulai menunjukkan gejala demensia (pikun),
maka beliau tidak bisa lagi melalukan banyak aktivitas fisik terutama kegiatan di luar rumah.
Demikian surat keterangan ini dibuat semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KELUARKAN DI : Melayu Tengah

PADA TANGGAL :19 Juni 2018
Pemeriksa,