PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

RUMAH SAKIT UMUM LINGGAGATI

KABUPATEN KUNINGAN
Jl. Raya Bandorasa Wetan No.36 – Cilimus Telp. (0232) 614885
KUNINGAN Kode pos 45556

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM SETELAH

I. DATA PASIEN
Nama :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

No. MR:……………………………
Umur :
□ 0-1 bulan □>5 tahun – 15 tahun □>65 tahun
□>1 bulan-1 tahun □>15 tahun – 30 tahun
□>1 tahun-5 tahun □>30 tahun-65 tahun
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □Perempuan
Penanggung biaya pasien :
□ Pribadi □Askes Sosial/swasta □Jamkesmas/Jamkesmasda/SPM
Tanggal masuk RS : …………………… Jam : ………………………………

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ……………………………... Jam : ……………………................
2. Judul Insiden :
……………………………………………………………………………………………………………..
3. Kronologis Insiden :
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
4. Tipe Insiden :
□ Kejadian Nyaris Cedera (KNC) □ Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

1
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
RUMAH SAKIT UMUM LINGGAGATI
PEMERINTAH
KABUPATENKABUPATEN
KUNINGANKUNINGAN
RUMAH
Jl. Raya Bandorasa SAKIT
Wetan No.36 –UMUM
CilimusLINGGAGATI
Telp. (0232) 614885
KABUPATEN
K U N I N G A KUNINGAN
N Kode pos 45556
Jl. Raya Bandorasa Wetan No.36 – Cilimus Telp. (0232) 614885
KUNINGAN

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM SETELAH

Kode pos 45556

5. Orang pertama yang melaporkan Insiden :
□ Karyawan RS : (dokter/perawat/petugas lainnya) □ Pasien
□ Keluarga / pendamping pasien □ Pengunjung
□ Lainnya : …………………………………………………………
6. Insiden terjadi pada:
□ Pasien □Karyawan/dokter
□ Keluarga/pendamping pasien □ Pengunjung
7. Lokasi Insiden:
…………………………………………………………………………………………………………..
8. Insiden terjadi pada pasien (sesuai kasus/penyakit)
……………………………………………………………………………………………………………..
9. Instalasi/Bagian terkait yang diperkirakan merupakan penyebab Insiden :
……………………………………………………………………………………………………………..
Akibat Insiden terhadap pasien :
□ Kematian
□ Cedera irreversible/cedera berat
□ Cedera reversible / cedera sedang
□ Cedera ringan
□ Tidak ada cedera
10. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya:
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..

2
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
RUMAH SAKIT UMUM LINGGAGATI
KABUPATEN KUNINGAN
Jl. Raya Bandorasa Wetan No.36 – Cilimus Telp. (0232) 614885
KUNINGAN Kode pos 45556

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM SETELAH

11. Tindakan dilakukan oleh :

□ Tim, terdiri dari : .......................………………
□ Dokter
□ Perawat
□ Petugas lainnya : ………………………………
12. Apakah (sepengetahuan anda) insiden yang sama pernah terjadi, baik di unit tempat kerja anda maupun
di unit lain?
□ Ya □ Tidak
Bila jawaban “ya”, isi bagian dibawah ini.
Kapan? :
……………………………………………………………………………………………………………..
Langkah atau tindakan apa yang telah diambil untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? :
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
Pembuat laporan : Penerima laporan:
(bisa diisi/tidak)
Paraf : Paraf :

Tgl lapor : Tgl diterima :

GRADING :
(Diisi oleh Kepala Bagian/Kepala Instalasi pembuat laporan)
□ BIRU □ HIJAU □ KUNING □ MERAH

Terima kasih sudah melapor, kami sangat menghargai saudara karena telah berperan besar demi
peningkatan mutu rumah sakit