RAHASIA

JAWABAN KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SEKOLAH DASAR

IDENTITAS
Nama Sekolah : Kelas :
Alamat :
Nama Siswa : Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir : Usia :

A. Riwayat Kesehatan B. Riwayat Imunisasi C. Riwayat Kes. Keluarga D. Gaya Hidup

1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3
4 4 4 4
5 5 5
6 6
7 7 E. Kesehatan Reproduksi
8 8 Puteri
9 9 1
10 10 2
11 11 3
12 4
5
F. Kes. Mental Emosional G. Kes Intelegensia
1 G.1. Modalitas Belajar G.2. Dominasi Otak Putera
2 1 1 1
3 2 2 2
4 3 3 3
5 4 4
6 5 5 Bahan Edukasi/konseling yang
7 6 6 ingin diketahui
8 7 7 .........................................
9 8 8 .........................................
10 9 9 .........................................
11 10 10 .........................................
12 11 11 .........................................
13 12 12 .........................................
14 13 13
15 14 14
16 15 15
17 16 16
18 17 17
19 18 18
20 19 19
21 20 20
22 21
23 22
24 23
25 24