Tanggal Cetak : 18 May 2018 14:04:02

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

2300196050
ST. ROHANI BINTI KR. KINDANG

Informasi Pemeriksaan
4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua
Tanggal Pemeriksaan 17 May 2018
Penyakit Status Penyakit Status
Nama Dokter dr. Wati Ratnawati
Darah TInggi TIDAK Eksem TIDAK
Tempat Pemeriksaan PUSKES. KOTA Stroke TIDAK Alergi TIDAK

Istithaah MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH Sakit Jantung TIDAK Kusta TIDAK

KESEHATAN HAJI DENGAN
PENDAMPINGAN Batuk Lama TIDAK HIV /.AIDS TIDAK
I. Anamnesa Batuk Lama TIDAK Gangguan Jiwa TIDAK
Berdarah
1. Keluhan Medis Saat ini
Asma TIDAK Keganasan TIDAK
Batuk
Hipertiroid TIDAK Kencing Manis TIDAK

CRF/Gagal Ginjal TIDAK

II. Pemeriksaan Fisik

2. Riwayat Penyakit Nadi 78 kali/menit
Penyakit Status Penyakit Status
Pernafasan 20 kali/menit
Darah Tinggi TIDAK Appendicitis TIDAK
Tekanan Darah (Sistol) 100
Batuk Lama TIDAK Piouri TIDAK
Tekanan Darah (Distol) 80
Hiperthiroid TIDAK Hematochezia TIDAK
Suhu 37 C
Malaria TIDAK Tumor TIDAK
Tinggi Badan 140 cm
Gangguan Jiwa TIDAK Sakit Jantung TIDAK
Berat Badan 32 kg
Stroke TIDAK Asma TIDAK
Lingkar Pinggang 76 cm
Hemoptoe TIDAK Gastiris TIDAK
Kekuatan Otot 5
Kencing Manis TIDAK Urolitiasis TIDAK
IMT 16.3 (kg/m2)
Hematuria TIDAK Allergic TIDAK
Reflek Negatif
Eksem TIDAK Kusta TIDAK
Pemeriksaan Status Keterangan
Haemorroid TIDAK Keganasan TIDAK
Kepala Normal
Epilepsi TIDAK CKD/Gagal Ginjal TIDAK
Mata Normal
3. Riwayat Kebiasaan
Telinga Normal
Kebiasaan Status
Hidung Normal
Merokok Tidak
Tenggorokan Normal
Minum Alkohol Tidak
Gigi Normal
Menyalahgunakan Narkoba Tidak
Leher Normal
III. Pemeriksaan Jiwa
Dada Normal
Pemeriksaan Hasil Keterangan
Paru Normal
Demensia Tidak Ada Risiko
Jantung Normal
Gejala-Gejala Psikotik Tidak Ada Risiko
Abdomen Normal
Episode Depresi Tidak Ada Risiko
Anus / Rektum Normal
Episode Manik Tidak Ada Risiko Geniitalia External Normal

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 1 of 5

 Tanggal Cetak : 18 May 2018 14:04:02

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

2300196050
ST. ROHANI BINTI KR. KINDANG

Gangguan Ansietas Tidak Ada Risiko Ektremitas Atas Normal

Ektremitas Bawah Normal

Kelenjar Getah Bening Normal

IV. Pemeriksaan Penunjang Kulit dan Integumentum Normal

1. Darah Lengkap Kuku Normal

Golongan Darah O

Kadar Hb 12.1 Pemeriksaan Laboratorium Tambahan *) Bila diperlukan

Hitung Leukosit 18.4 1. Serologi
Hitung Trombosit 990000 THPA Tidak Dilakukan
Hitung Eritrosit 4420000 HBsAg Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Netrofil 70.2
VDRL Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Limfosit 21.8
Anti HIV Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Monosit 6
2. Napza
Hitung Jenis Leukosit Eosinofil 2
Opiat Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Basofil 0
Canabis Tidak Dilakukan
LED 49
3. Lainnya
Nilai Hematokrit 0
BTA S /P/S Negatif, Test Result : MTB
2. Urin Lengkap Not Detected
Feses
Warna Kuning Muda

Bau Tidak Menyengat

Kejernihan Jernih
V. Pemeriksaan Radiologi
Bilirubin Negatif
1. X-Ray Thorax
pH 6.5
Bronchitis
Sedimen Leukosit banyak, bakteri positif 1
,YLL = Leukosit berkelompok
Darah Samar Tdk. Dilakukan

Glukosa Negatif 2. Pemeriksaan Radiologi Lainnya

Berat Jenis 1.005

Protein -

Keton Negatif

Urobilinogen 0

3. Kimia Klinik

SGOT 25 VI. Pemeriksaan EKG

SGPT 24 Sinus Tachikardia
Glukosa Puasa 0

Asam Urat 5

Ureum 0

Kreatinin 0.78

GD2PP 0

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 2 of 5

 Tanggal Cetak : 18 May 2018 14:04:02

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

2300196050
ST. ROHANI BINTI KR. KINDANG

LDL 93

Kolesterol HDL 0

Trygliserida 0

VII. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan VIII. Konsultasi Dokter Spesialis

IX. Diagnosa (ICDX) X. Saran

J20 Acute bronchitis Istirahat yang cukup
Makan makanan bergizi
R54 Senility Banyak minum air putih
Rajin periksa kesehatan

Dokter Pemeriksa

dr. Wati Ratnawati

NIP 19751103 200604 2 011

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 3 of 5

Tanggal Cetak : 18 May 2018 14:04:02

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

2300196050
ST. ROHANI BINTI KR. KINDANG

BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JEMAAH HAJI

(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua)
Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Andi Ihsan, DPDK

Jabatan : Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan Haji Kab/Kota

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah kami terima dari Tim
Penyelenggara Kesehatan Haji kabupaten/kota, dengan ini menyatakan bahwa Jemaah
Haji di bawah ini:

Nama : ST. ROHANI BINTI KR. KINDANG

Umur : Tahun
No. Porsi : 2300196050
Pekerjaan : Pensiunan/Lain-lain
Alamat : LASEPANG, Desa LAMALAKA

Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1. J20
2. R54
3.
4.
5.

Sehingga, sesuai Surat Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016

Tentang Istithaah Kesehatan Jemaah haji.
Menyatakan bahwa Jemaah Haji tersebut MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI
DENGAN PENDAMPINGAN untuk pelaksanaan ibadah haji.
18 May 2018

Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan

Haji Kab/Kota

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 4 of 5

Tanggal Cetak : 18 May 2018 14:04:02

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

2300196050
ST. ROHANI BINTI KR. KINDANG

SURAT PENYATAAN
JEMAAH HAJI WANITA USIA SUBUR (WUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Jemaah Haji : ST. ROHANI BINTI KR. KINDANG

Umur : Tahun

Pekerjaan : Pensiunan/Lain-lain

Alamat : LASEPANG, Desa LAMALAKA

Menyatakan bahwa :

a. Telah diberikan penjelasan mengenai ketentuan tentang pemberangkatan jemaah haji wanita hamil
yang diatur dalam SKB Menteri Agama RI dan Menteri Kesehatan RI Nomor : 458 Tahun 2000 dan
Nomor : 1652.A/MENKES-KESOS/SKB/XI/2000

b. Telah mengerti dan memahami sepenuhnya mengenai ketentuan tersebut di atas.

c. Akan mentaati ketentuan di atas dan bersedia menunda membatalkan keberangkatan untuk musim
haji tahun ..... M / ..... H, apabila pada pemeriksaan kesehatan haji tahap kedua dinyatakan hamil dan
tidak memenuhi ketentuan sesuai butir a.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun,

Saksi-saksi ................, 18 May 2018

1. Keluarga jemaah haji Yang membuat penyataan

Materai
Rp.
......................................... 6.000,-
Nama Jelas

2. Petugas Pemeriksa
ST. ROHANI BINTI KR.
KINDANG
Nama Jelas
dr. Wati Ratnawati
Nama Jelas

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 5 of 5