PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

BIDANG MESIN DAN TEKNIK INDUSTRI

FORMULIR BIODATA UNTUK SERTIFIKAT

Nama Diklat :
Waktu Pelaksanaan :
N

Tempat Pelaksanaan :
Kelas :

I. TATA TULIS PENULISAN

1. Isilah dengan Huruf Kapital menggunakan Ballpoint Hitam
2. Data harus diisi dengan benar dan lengkap karena akan digunakan untuk Sertifikat, apabila dalam pengisian
data tidak benar, bukan tanggung jawab kami

II. IDENTITAS PESERTA

Nama : DANI KURNAWAN,S.Kom
1.
(Lengkap dengan gelar)

2. Tempat, Tanggal Lahir : BANDUNG, 22 JULI 1974

3. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
4. NIP :
5. NUPTK dan No.UKG : 6054752554200003 Nopes.UKG:201512430498
6. Pangkat, Golongan :
7. Jabatan : SMK Jenjang (TK/SD/SMP/SMA/SMK)
8. Pendidikan Terakhir : STRATA SATU (S1)
9. Jurusan : MANAJEMEN INFORMATIKA
10. Agama : ISLAM
11. Alamat Rumah : Kranggan Wetan RT/RW 003/013.
Kel. Jatirangga Kec. Jatisampurna Bekasi
12. No. Telepon/No. HP : 081310519995

13. Email : d44nn1@gmail.com

14. NPWP : 77.815.322.1-432.000

III. IDENTITAS LEMBAGA/SEKOLAH PENGIRIM

1. Nama Sekolah/Institusi : SMK GLOBAL SURYA MANDIRI
yang menugaskan
Status Sekolah : (Negeri/ Swasta)
2.
/Institusi*)
3. Alamat : Jl. Nilam II No.126 RT.002/010 Kranggan Wetan
Sekolah/Institusi Kranggan Poncol Jatiraden Jatisampurna
yang menugaskan Kota Bekasi 17436
No. Telepon/No. Fax : (021) 84304516 , FAX: (021)8451782
4. Kota/Kabupaten *) : KOTA BEKASI
5. Propinsi : JAWA BARAT
6. Email/Website : Smk_gsm@yahoo.com
7. NSS dan NPSN : 32.2.02.65.08.087 dan 20252559
Bekasi, Juli 2017

Photo Photo Photo

3x4 3x4 3x4
Dani Kurnawan,S.Kom
NIP.