CASE REPORT

Oleh :
Ria Arisandi 1618012103
Indah Iswara 1618012061

Perceptor :
dr. Noflih Sulistia, Sp.Rad
dr. Rasyidah, Sp.Rad

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN RADIOLOGI

RSUD DR H ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
2018
 BAB I

PENDAHULUAN

Tuberkulosis (TB) paru masih merupakan masalah utama kesehatan

yang dapat menimbulkan kesakitan (morbiditas) d a n k e m a t i a n ( mortalitas).Di
perkirakan sekitar sepertiga penduduk dunia telahterinfeksi oleh
Mycobacterium tuberculosis.Pada tahun 2014, diperkirakan ada 9,6 juta kasus TB
baru, 5,4 juta diantaranya adalah laki-laki, 3,2 juta nya adalah perempuan dan 1,0 juta
adalah anak-anak.Menurut laporan Penanggulangan TB Global yang dikeluarkan oleh
WHO pada tahun 2010, angka insiden TB di Indonesia pada tahun 2009 mencapai
430.000 kasus, dan dengan 62.000 kasus berakhir dengan kematian.Berdasarkan data
WHO tahun 2011 prevalensi TB di Indonesia mencapai 1.200.000 kasus atau 484
kasus per 100.000 populasi dengan angka mortalitas mencapai 91.000 kasus atau 38
orang per 100.000 populasi. Insidensi TB mencapai 540.000 kasus atau 226 kasus per
100.000 populasi dengan 29.000 kasus TB HIV positif.1

Gambar 1. Perkiraan jumlah insiden, Berdasarkan negara, tahun 2010

Tuberkulosis ( TB ) adalah suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan
oleh Mycobacterium tuberculosis (MTB). Jalan masuk untuk organisme MTB adalah
saluranpernafasan, saluran pencernaan, dan luka terbuka pada kulit.Sebagian besar
infeksi TBmenyebar lewat udara, melalui terhirupnya nukleus droplet yang berisikan
organisme basiltuberkel dari seseorang yang terinfeksi. Bakteri ini bila sering masuk
dan terkumpul didalam paru akan berkembang biak menjadi banyak (terutama pada
orang dengan daya tahantubuh yang rendah) dan dapat menyebar melalui pembuluh
darah atau kelenjar getah bening.Oleh sebab itulah infeksi TB dapat menginfeksi
hampir seluruh organ tubuh seperti: paru,otak, ginjal, saluran pencernaan, tulang,
kelenjar getah bening, dan lain-lain, meskipundemikian organ tubuh yang paling
sering terkena yaitu paru.2

Diagnosis TB ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang yaitu pemeriksaan radiologis dan pemeriksaan bakteriologis.Hanya 5%
penderitaTB fase awal yang memberikan gejala klinis, sehingga sulit mendapatkan
sputum untuk pemeriksaan bakteriologis.Untuk dapat melakukan pemeriksaan
sputum BTA dibawahmikroskop, dibutuhkan kuman baru yang jumlahnya paling
sedikit 5000 kuman dalam satumililiter dahak.Sebuah penelitian di San Fransisco
menyatakan bahwa 17% penderita TB memiliki hasil sputum BTA (-). Oleh karena
itu, apabila diagnosis TB paru ditegakkansemata-mata berdasarkan pemeriksaan BTA
(+), akan banyak penderita TB paru yang tidak terdiagnosis.2

Dalam menegakkan diagnosis tuberkulosis paru, gambaran radiologis tidak selalu

khas dan sangat bervariasi, tetapi foto toraks merupakan pemeriksaan penunjang
pertama yang membantu untuk menegakkan diagnosis tuberkulosis paru, memonitor
respons pengobatan, dan membantu dalam menghambat penyebaran infeksi. Selain
itu, foto toraks merupakan cara yang praktis, cepat, dan mudah untuk menemukan lesi
tuberkulosis. Foto toraks juga dapat memberikan gambaran radiologis tuberkulosis
paru pada tuberkulosis paru basil tahan asam (BTA) positif ataupun BTA negatif,
sehingga foto toraks dapat menyokong klinisi dalam menegakkan diagnosis
tuberculosis paru.2-3
 BAB II

LAPORAN KASUS

a. IDENTITAS PASIEN
• Nama / Umur : Ny. G / 21 Tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Pendidikan : SMA
• Suku Bangsa : lampung
• Alamat : kota bumi
• Pekerjaan : mahasiswa

b. Riwayat Perjalanan Penyakit

Seorang perempuan Nn. G ,usia 21 tahun, datang ke UGD RSU Abdul Moeloek
dengan penuruan kesadaran setelah mengalami kecelakaan lalu lintas 2 jam SMRS.
Pasien terjatuh dari sepeda motor saat dibonceng dan mengeluarkan darah dari hidung
dan tidak sadarkan diri. Menurut keluarga pasien, pasien sering mengeluh sesak nafas
sejak 1 bulan yang lalu.Pasien juga batuk tidak berdahak sepanjang hari, demam
disangkal, penurunan berat badan dan keringat dingin disangkal.penurunan Pasien
sudah pernah dibawa berobat ke RS Ryacudu karena sesak nafas namun berdasarkan
pemeriksaan dahak dan rontgen yang dilakukan pasien dinyatakan tidak terdapat
kelainan.

Menurut keluarga pasien, pasien memiliki ibu yang menderita Tuberculosis, sudah
mengkonsumsi obat 2 tahun lalu dan dinyatakan sembuh. Adik pasien juga
menderita keluhan yang sama dan masih dalam tahap pengobatan hingga saat ini.
Pasien tidak pernah meminum obat profilaksis TB dan pasien sudah melakukan
screening TB dengan rontgen thoraks 2 tahun yang lalu dan dinyatakan normal.Pasien
selama beberapa tahun terakhir tidak tinggal bersama kedua orang tua dan anggota
 keluarga lainnya.Menurut keluarga pasien, tempat tinggal pasien termasuk
lingkungan yang bersih.

 Gambaran Radiologis

Gambar 1. Foto Rontgen Thorax menunjukan gambaran TB paru aktif

Kesan :
Tampak TB paru aktif
Tidak ditemukan kardiomegali
 BAB III

DISKUSI

Tuberkulosis (TB) masih menjadi masalah utama kesehatan di Indonesia, dan

sebagian besar negara-negara di dunia.Pada tahun 2014, diperkirakan ada 9,6 juta
kasus TB baru, 5,4 juta diantaranya adalah laki-laki, 3,2 juta nya adalah perempuan
dan 1,0 juta adalah anak-anak. Peningkatan jumlah kasus TB di berbagai tempat pada
saat ini diduga disebabkan oleh berbagai hal, yaitu (1) diagnosis yang tidak tepat, (2)
pengobatan yang tidak adekuat, (3) program penanggulangan tidak dilaksanakan
dengan tepat, (4) infeksi endemik human immuno-deficiency virus (HIV), (5) migrasi
penduduk, (6) mengobati sendiri (self treatment), (7) meningkatnya kemiskinan, dan
(8) pelayanan kesehatan yang kurang memadai4.

Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium

tuberculosis complex.Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau
sedikit melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul.Penularan tuberkulosis paru
terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei
dalam udara sekitar kita. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama
1-2 jam, tergantung pada ada tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang buruk dan
kelembaban. Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat tahan berhari- hari
sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi ini terisap oleh orang sehat, ia akan
menempel pada saluran napas atau jaringan paru. Partikel dapat masuk ke alveolar
bila ukuran partikel <5 mikrometer. Kuman akan dihadapi pertama kali oleh
neutrofil, kemudian baru oleh makrofag. Kebanyakan partikel ini akan mati atau
dibersihkan oleh makrofag keluar dari percabangan trakeobronkial bersama gerakan
silia dengansekretnya.2

Bila kuman menetap di jaringan paru, berkembang biak dalam sitoplasma makrofag.
Disini ia dapat terbawa masuk ke organ tubuh lainnya. Kuman tuberkulosis yang
masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan paru sehingga akan terbentuk
suatu sarang pneumoni, yang disebut sarang primer atau afek primer. Sarang primer
ini mungkin timbul di bagian mana saja dalam paru, berbeda dengan sarang
reaktivasi. Bila menjalar sampai ke pleura, maka terjadilah efusi pleura. Dari sarang
primer akan kelihatan peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis
lokal). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus
(limfadenitis regional). Afek primer bersama-sama dengan limfangitis regional
dikenal sebagai kompleks primer. Kompleks primer ini akan mengalami salah satu
seperti berikut :1) Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution
ad integrum). 2) Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang
Ghon, garis fibrotik, sarang perkapuran di hilus). 3) Menyebar dengan cara,
perkontinuitatum,penyebaran secara bronkogen,unilateral atau bilateral dan
penyebaran secara hematogen dan limfogen. 2,5

Gambar 1..Patofisiologi Tuberkulosis

Berdasarkan Internasional (American Tuberculosis Association), Tuberkulosis dibagi

menjadi tuberculosis primer dan tuberculosis sekunder. Tuberkulosis primer,
dapatberlokasi dimana saja dalam paru, namun sarang dalam parenkim paru sering
disertai oleh pembesaran kelenjar limfe regional (kompleks primer). Tuberkulosis
sekunder, sarang biasanya di lapangana atas dan segmen apikal lobus bawah,
walaupun kadang dapat terjadi juga di lapangan bawah, biasanya disertai pleuritis.
Ada beberapa cara pembagian kelainan yang dapat dilihat pada foto Roentgen.
Berdasarkan hasil pemeriksaan BTA dibagi menjadi, tuberkulosis paru denga BTA
(+) dan tuberkulosis paru denga BTA (-).Salah satu pembagian adalah menurut
bentuk kelainan, yaitu : 1) Sarang eksudatif, berbentuk awan-awan atau bercak, yang
batasnya tidak tegas dengan densitas rendah. 2) Sarang produktif, berbentuk butir-
butir bulat kecil yang batasnya tegas dan densitasnya sedang. 3) Sarang induratif atau
fibrotik, yaitu yang berbentuk garis-garis, atau pita tebal, berbatas tegas dengan
densitas tinggi. 4) Kavitas (lubang), 5) Sarang kapur ( kalsifikasi).6

Penegakan diagnosa tuberculosis TB terdiri atas anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang.Gejala klinik tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan,
yaitu gejala respiratorik (atau gejala organ yang terlibat) dan gejala sistemik.Gejala
respiratorik pada tuberculosis, terdiri atas :batuk ≥ 3 minggu, batuk darah, sesak
napas dan nyeri dada. Gejala sistemik terdiri atas :Demam disertai gejala sistemik
lain: malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan menurun.Pemeriksaan
penunjang pada TB dapat terdiri atas pemeriksaan bakteriologik dan pemeriksaan
radiologi. Pada pemeriksaan bakteriologik menggunakan specimen dahak SPS yang
diambil 3 kali yaitu, sewaktu yaitu dahak yang diambil saat datang pertama kali (S),
pagi yaitu dahak yang diambil keesokan harinya (P) dan dahak yang diambil sewaktu
saat mengantarkan dahak pagi (S). Pemeriksaan mikrobiologik menggunakan
pewarnaan Ziehl-Nielsen dan lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali
pemeriksaan ialah bila :1) 3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negative :BTA
positif. 2) 1 kali positif, 2 kali negative :ulang BTA 3 kali kecuali bila ada fasilitas
foto toraks, kemudianbila 1 kali positif, 2 kali negatif :BTA positif dan bila 3 kali
negatif :BTA negative. 2
Pada pasien ini, pasien mengatakan muncul keluhan sesak nafas sejak 1 bulan yang
lalu disertai batuk yang tidak berdahak sepanjang hari.Hal ini sudah sesuai dengan
keluhan respiratotik TB.Pada keluarga pasien juga ditemukan riwayat menderita TB
dan adik pasien menderita TB yang masih dalam tahap pengobatan.Hal ini
memungkinkan penularan TB kepada pasien.Pasien pernah dilakukan pemeriksaan
dahak 1 bulan yang lalu dan hasilnya negative.Pada pemeriksaan radiologi 1 bulan
yang lalu juga dinyatakan normal. Namun pada peemeriksaan radiologi yang
dilakukan di RSUD AM Abdul Moelok saat pasien dirawat menunjukan gambaran
TB paru aktif dengan ditemukannya: bercak bercak ataunodul di kedua lapang paru
serta kavitas pada lobus kiri atas paru

Pemeriksaan standar radiologi ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi:
foto lateral, top-lordotik, oblik, CT-Scan.Pada pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis
dapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk (multiform).Gambaran
radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB aktif : 1) Bayangan berawan / nodular di
segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah. 2)
Kavitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau
nodular. 3) Bayangan bercak milier. 4) Efusi pleura unilateral (umumnya) atau
bilateral (jarang).Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif 1) Fibrotik 2)
Kalsifikasi 3) Schwarte atau penebalan pleura.7-8
Gambar 2.Pada gambar kiri terdapat gambaran kavitas serta bercak berawan pada lapangan
paru kanan atas, sedangkan gambaran CT scan menunjukkan penyebaran bahan infeksius
dari kavitas ke sistem tracheobronchial

Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat
dinyatakan sbb (terutama pada kasusBTA negatif) : 1) Lesi minimal , bila proses
mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari sela iga 2
depan (volume paru yang terletak di atas chondrostemal junction dari iga kedua
depan dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis
5), serta tidak dijumpai kavitas 2) Lesi luas. Bila proses lebih luas dari lesi minimal.7-
8

Gambar 3. Sarang awan dan lubang-lubang besar, tingkat sangat lanjut

 Gambar 4.Kaverne TB pada dewasa

Gambar 5.Gambaran TB aktif cavitas dikelilingi bayangan opak berawan

Pada tuberculosis primer, foto polos PA tampak gambaran bercak semi opak terletak
di suprahiler (diatas hilus), perihiler (sepanjang limfangitis), dan parakardial
(disamping kor) dengan batas tidak tegas.Tampak pembesaran di hilus, parabronkial,
paratektal.Pada fase lanjut tampak garis-garis fibrosis yang berjalan radier dari hilus
ke arah luar, kalsifikasi di hilus, terdapat cairan di sinus costophrenicus, pericardial
efusion serta atelektasis di perihiler (akibat stenosis bronkus karena perforasi kelenjar
kedalam bronkus).Kelainan radiologis ini dapat terjadi dimana saja dalam paru-paru,
namun sarang dalam parenkim paru sering disertai pembesaran kelenjar limfe
regional (komplek primer).7-8

Pada Tuberkulosis sekunder, pada foto polos thoraks tampak gambaran bercak semi-
opak bentuk amorf seperti kapas batas tidak tegas di infraklavikula (menunjukan
infiltrat), tampak densitas inhomogen bentuk amorf di apeks atau basal paru
(menunjukan fibroeksudatif), tampak garis-garis fibrosis, tampak kaverna (bulatan
opak dengan lusen ditengahnya) bentuk bulat atau oval, tampak bulatan opak batas
tegas tepi ireguler inhomogen didalamnya terdapat kalsifikasi amorf (menunjukan
tuberkel/tuberkuloma).Sarang-sarang yang terlihat pada foto roentgen biasanya
berkedudukan dilapang paru atas dan segmen apikal lobi bawah, walaupun terkadang
dapat terjadi di lapangan bawah paru yang biasanya disertai oleh pleuritis.7-8

Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan
fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Pengobatan Tb menggunakan obat antituberkulosis
(OAT), yang terdiri atas Rifampicin (R), Isoniazid (H), Prirazinamid (Z), Etambutol
(E), dan Streptomycin (S). Pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi, 1) TB paru
(kasus baru), BTA positif atau pada foto toraks: lesi luas: 2 RHZE / 4 RH atau , 2
RHZE / 4R3H3 atau , 2 RHZE/ 6HE. 2) TB paru kasus kambuh: 2RHZES / 1 RHZE /
5 RHE. 3) TB Paru kasus gagal pengobatan: 2 RHZES/1 RHZE/5H3R3E3. 5-6
 DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. 2010. Epidemiologi tuberkulosis

di Indonesia diakses pada 26 Mei 2018 pukul 14:39
WIB<http://www.tbindonesia.or.id/tbnew/epidemiologi-tb-di-
indonesia/article/55/000100150017/2
2. Amin Z, Bahar S. Tuberkulosis paru. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi
I ,Simadibrata KM, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II, Edisi
IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI , 2006:
998-1005, 1045-9.
3. Kemenkes RI. Pengendalian nasional dan pengendalian
Tuberkulosis.Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Direktorat
Pengendalian penyakit dan ksimpulan lain. 2014. Hal 20-2
4. Gerakan Terpadu Nasional Penanganan TB. 2007. Buku Pedoman Nasional
Penanggulangan TB. edisi 2. cetakan pertama. Jakarta: Departemen
Kesehatan Republik Indonesia.
5. Republik IndonesiaDirektorat Jenderal Pengendalian Penyakitdan Penyehatan
Lingkungan2007
6. Tuberkulosis, Pedoman diagnosis danTatalaksana di
Indonesia.PerhimpunanaDokterParu Indonesia.2006
7. Joshua Burrill, FRCR ● Christopher J. Williams, FRCR ● Gillian Bain,
FRCR et all .Tuberculosis ; Radiological Review . Radiographics Vol 27 No.5
Pg.1255-1265 . September-October 2007
8. Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Edisi 2. Balai Penerbit FKUI. Jakarta.
2005.