Introduction

Because of concern that oral feedings might increase the risk of necrotizing enterocolitis
(NEC), some high-risk infants have received prolonged period of total parenteral
nutrition (TPN) without any enteral feedings. However, lack of enteral nutrients may
diminish gastrointestinal functional and structural integrity by diminishing hormonal
activity, growth of intestinal mucosa, lactase activity, nutrient absorption, or motor
maturation. These problems may then compromise later feeding tolerance and growth,
and thus prolong the hospital stay. The practice of providing minimal enteral nutrition
(MEN) or trophic feedings (small volume feedings that provide minimal calories) for
some period after birth was developed as a strategy to enhance the functional
maturation of the gastrointestinal tract and to facilitate a smooth and rapid transition
from parenteral to enteral nutrition .

Problems of delayed feeding

In several animal species, absence of enteral nutrients is associated with diminished
intestinal growth, atrophy of intestinal mucosa, delayed maturation of intestinal
enzymes, and increase in permeability and bacterial translocation. A lack of enteral
nutrients also affects intestinal motility, perfusion, and hormonal responses.1 It is
possible that a prolonged delay in starting feeds in preterm neonates may be partly
responsible for the common problems of feed intolerance encountered in these
newborns.

Minimal enteral nutrition (MEN)

This is a practice wherein some minute volumes of feeds are given to the baby in order
to stimulate the development of the immature gastrointestinal tract of the preterm infant.
Studies have shown that neonates who were fed earlier with minimal feeds had lower
episodes of feeding intolerance and gained weight faster as compared to neonates who
were fed late.2-4. These feeds are of small volume ranging from 10 to 15mL/Kg/day and
not intended for providing adequate calories. Although MEN does not provide sufficient
calories for growth, it is beneficial as it exerts a trophic effect on the gut mucosa.

Benefits of MEN
Animal studies have shown a 2-3 fold increase in intestinal mucosa mass with early
feeding. The trophic effect on intestinal mucosa may be mediated via various growth
factors in human milk. These include insulin, epidermal growth factor and other peptides
known to exert direct trophic effects. Premature infants receiving MEN had cumulative
greater milk intake, which was associated with lower serum alkaline phosphatase
activity. 5 Intestinal motility pattern matures more rapidly in premature infants receiving
early enteral feeding.4 Investigators have demonstrated that trophic feeds were
associated with greater absorption of calcium and phosphorus, greater lactase activity,
and reduces intestinal permeability. Besides the effect on intestinal mucosa, other
beneficial responses to MEN include:
(a) motor effects: which include better peristaltic activity and coordinated motor
activity in response to feeding.
(b) vascular effects: which include post-prandial decrease in splanchnic vascular
resistance. This decrease would be associated with an increase in intestinal blood flow
and oxygen uptake in response to feeding.
(c) endocrine: effects which include the significant increases in plasma concentrations
of enteroglucagon, gastrin, and gastricinhibiting polypeptide in preterm infants after milk
feedings of as little as 12 mL/kg per day. Similar surges in the trophic hormones were
not seen in intravenously nourished infants. 6

Clinical benefits of MEN

Cochrane meta-analysis on studies evaluating the clinical effects of MEN done by
Tyson et al has showed that, among infants given trophic feedings, there was an overall
reduction in mean days to full feeding (weighted mean difference [WMD] = -2.6 days;
number of days that feeding was withheld (WMD = -3.1 days; and total hospital stay
(WMD = -11.4 days) compared to infants given no enteral nutrient intake 7. There was no
significant increase in the risk of necrotizing enterocolitis (relative risk = 1.16 [0.75,
1.79]). McClure et al have shown a reduction in episodes of culture confirmed sepsis
and faster weight gain in babies receiving minimal enteral nutrition 8. However,
conclusive evidence in favor of MEN is not yet available due to the small size and
number of studies on this issue. Nonetheless, due to obvious beneficial effects (Table
1), MEN has become a widely used practice in neonatal intensive care units.

Adverse effects of MEN

There is currently no evidence of any adverse effects following MEN. 9

Indications for MEN

All preterm infants especially 32 weeks of gestation, in whom enteral feeding has not
yet been started due to underlying illness, should be commenced on MEN..

Contraindications
MEN should be avoided in infants with severe hemodynamic instability, suspected or
confirmed NEC, evidence of intestinal obstruction/perforation or paralytic ileus.
Mechanical ventilation and/or use of umbilical catheters are not contraindications to
using MEN.

Protocol for MEN

MEN should be commenced after ensuring hemodynamic stability in preterm neonates.
This is usually possible by day 2-3 in sick preterm neonates. However MEN may be
started on the first day itself in hemodynamically stable neonates if no contraindications
to feeding exist. Expressed human breast milk is the preferred milk for MEN.
Commercial formulas are best avoided for MEN.10 Recommended volume is 10-15
mL/kg/day. This should be divided into equal aliquots and administered by gavage
feeding in a 3-6 hourly schedule. In preterm very low birth weight infants born with
antenatal diagnosis of altered in umbilical arterial blood flow (reversed or absent end
diastolic flow), MEN can possibly be delayed for 2 to 3 days. Advancement of feeds
should also be slow and carefully monitored in these infants.
Monitoring
The infant should be monitored for any evidence of feed intolerance including
abdominal girth, gastric residuals or clinical signs of NEC. If the abdominal girth has
increased by 2 cm, gastric residual volume (GRV) should be checked. Feeding should
be stopped in the presence of significant aspirate (>25% of feed or >3mL whichever is
more) and/ or bilious or blood stained aspirates.

Progression to full feeds

As baby gains clinical stability, feeds are advanced at the rate of 20-30 mL/kg/day. Baby
is monitored as mentioned above and volume of feeds increased gradually to full enteral
feeds. In view of profound clinical benefits routine practice of minimal enteral nutrition
should be encouraged in developing countries using expressed breast milk for VLBW
infants.

PENDAHULUAN

Kebutuhan nutrisi untuk optimalisasi pertumbuhan dan perkembangan menjadikan tata

laksana nutrisi bayi baru lahir menjadi suatu tantangan tersendiri. Pada bayi sakit kritis, hal ini
memerlukan perhatian khusus karena risiko tidak adekuatnya nutrisi yang diberikan.1

Bayi lahir prematur seringkali disertai masalah kesehatan. Bayi prematur sakit berat
mungkin belum dapat minum (nutrisi enteral) sehingga perlu diberikan nutrisi melalui infus
(nutrisi parenteral)1 . Karena kekhawatiran pemberian ASI secara langsung dapat meningkatkan
risiko necrotizing enterocolitis (NEC), beberapa bayi risiko tinggi telah mendapat nutrisi
parenteral total (TPN) dalam jangka lama tanpa pemberian enteral feeding. Hal ini malah
menimbulkan masalah dan memperpajang lama perawatan di rumah sakit. Praktek pemberian
nutrisi enteral minimal atau trophic feeding (pemberian susu dalam volume kecil yang
menyediakan kalori minimal) untuk beberapa periode setelah lahir dikembangkan sebagai
strategi untuk meningkatkan pematangan fungsional dari saluran pencernaan dan untuk
memfasilitasi transisi yang aman dan cepat dari parenteral ke nutrisi enteral.2

KEUNTUNGAN ASI

Dari berbagai penelitian didapatkan bukti yang menunjukkan keuntungan pemberian ASI
jangka pendek maupun jangka panjang. Keuntungan tersebut di antaranya, pencernaannya yang
lebih mudah, lebih sedikit residu lambung dan kejadian muntah, menurunkan kejadian infeksi
seperti sepsis dan meningitis, maupun enterokolitis nekrotikans. Dari penelitian Lukas dkk.,
didapatkan perbaikan hasil keluaran perkembangan neurologis di usia 7 – 8 tahun dari bayi
prematur yang mendapatkan ASI. Penelitian serupa di Australia, memberikan hasil bahwa
terdapat penurunan prevalens IQ yang rendah pada bayi prematur yang mendapat ASI. Selain itu,
didapatkan pula bahwa kejadian Retinopathy of Prematurity berkurang dan bayi prematur juga
mengalami perbaikan fungsi retina dengan pemberian ASI eksklusif. 1

Peran nukleotida ASI dalam imunonutrisi khususnya pada bayi prematur telah menjadi
pusat perhatian akhir-akhir ini. Melalui ASI terjadi transfer hormon dan faktor pertumbuhan, dan
pada ASI terdapat faktor proteksi imunologis serta antimikroba. Selain itu pemberian ASI
mengurangi risiko alergi atau atopi.1,3,4

MASALAH ENTERAL FEEDING YANG TERTUNDA

Pada beberapa jenis hewan, tidak adanya nutrisi enteral dikaitkan dengan pertumbuhan
usus berkurang, atrofi mukosa usus, gangguan pematangan enzim usus, dan peningkatan
permeabilitas dan translokasi bakteri. Kurangnya nutrisi enteral juga mempengaruhi motilitas
usus, perfusi, dan responses hormonal Ada kemungkinan bahwa penundaan berkepanjangan
dalam memulai feed pada neonatus prematur ikut bertanggung jawab atas masalah-masalah
umum dari intoleransi feeding ditemui dalam bayi baru lahir.2
Dilaporkan bahwa terdapat gangguan struktur dan fungsi gastrointestinal, vili usus yang
memendek, hilangnya DNA mukosa saluran cerna, kandungan protein dan aktivitas enzim
berkurang, meskipun status anabolisme dipertahankan dengan pemberian nutrisi parenteral. Pada
model tikus, atrofi gastrointestinal terjadi setelah 3 hari tanpa asupan enteral, dan perbaikan
terjadi setelah mulai dilakukan pemberian nutrisi enteral.1

NUTRISI ENTERAL MINIMAL

Pemberian trophic feeding (minimal enteral feeding, gastrointestinal priming, early

hypocaloric feeding), merupakan suatu konsep yang diperkenalkan, untuk menghindari efek
puasa. Prinsip trophic feeding yaitu untuk menstimulasi perkembangan saluran
cerna/gastrointestinal, tanpa memperberat derajat penyakit. Trophic feeding diberikan dengan
jumlah 10-20 mL/kg/hari.1

Penelitian telah menunjukkan bahwa neonatus yang diberi susu sebelumnya dengan feed
minimal memiliki episode yang lebih rendah terhadap intoleransi feeding dan menambah berat
badan lebih cepat dibandingkan dengan neonatus yang terlambat memulai nutrisi enteral.
Pemberian volume kecil mulai dari 10 sampai 15mL/Kg/day dan tidak dimaksudkan untuk
menyediakan kalori yang memadai. Meskipun tidak memberikan kalori yang cukup untuk
pertumbuhan, itu bermanfaat karena memberikan sebuah efek trofik pada mukosa usus.

MANFAAT NUTRISI ENTERAL MINIMAL

Penelitian pada hewan telah menunjukkan peningkatan 2-3 kali lipat massa mukosa usus
dengan pemberian nutrisi enteral lebih awal.. Efek trofik pada mukosa usus dapat dimediasi
melalui berbagai faktor pertumbuhan dalam susu manusia, termasuk insulin, faktor pertumbuhan
epidermal dan peptida lainnya diketahui memberi efek trofik langsung. Bayi prematur yang
menerima nutrisi enteral minimal memiliki asupan susu yang lebih besar, yang dikaitkan dengan
aktivitas fosfatase alkali serum rendah. Perbaikan motilitas usus lebih cepat pada bayi prematur
menerima awal enteral feeding. Peneliti telah menunjukkan bahwa feed trofik dikaitkan dengan
penyerapan yang lebih besar kalsium dan fosfor, aktivitas laktase yang lebih besar, dan
mengurangi permeabilitas usus. Selain efek pada mukosa usus, respon menguntungkan lainnya
dari pemberian nutrisi enteral minimal meliputi:
(A) efek motorik: yang meliputi aktivitas peristaltik yang lebih baik dan aktivitas motorik yang
terkoordinasi terhadap pemberian nutrisi enteral.
(B) efek vaskuler : yang meliputi penurunan resistensi vaskular splanknikus post prandial.
Penurunan ini akan dikaitkan dengan peningkatan aliran darah usus dan penyerapan oksigen .
(C) Efek endokrin: yang meliputi peningkatan yang signifikan dalam konsentrasi
enteroglucagon, gastrin, dan gastricinhibiting polipeptida pada bayi prematur setelah menyusui
susu sesedikit 12 mL / kg per hari. Hal ini tidak terlihat pada pemberian nutrisi parenteral. 2

INDIKASI NUTRISI ENTERAL MINIMAL

Semua bayi kurang bulan terutama kehamilan ≤ 32 minggu , bayi-bayi yang belum dapat
diberikan enteral feeding karena adanya penyakit yang mendasari sebaiknyaq diberikan nutrisi
enteral minimal.

KONTRAINDIKASI
Pemberian nutrisi enteral harus dihindari pada bayi dengan ketidakstabilan hemodinamik
berat, dicurigai atau dikonfirmasi NEC, bukti obstruksi usus / perforasi atau ileus paralitik.
Penggunaan ventilasi mekanis dan / atau penggunaan kateter pusar tidak menjadi kontraindikasi
untuk pembarian nutrisi entral minimal.

PROTOKOL PEMBERIAN NUTRISI ENTERAL MINIMAL

Pemberian nutrisi enteral minimal harus dimulai setelah memastikan stabilitas
hemodinamik pada neonatus prematur.Hal ini biasanya memungkinkan pada hari ke 2-3 hari
pada neonatus prematur sakit. Namun nutrisi enteral minimal dapat dimulai pada hari pertama
pada neonatus dengan hemodinamik yang stabil stabil jika tidak ada kontraindikasi . ASI adalah
susu yang dianjurkan untuk nutrisi enteraL . Formula komersial sebaiknya dihindari untu.
Volume Rekomendasi adalah 10-15 mL / kg / hari. Ini harus dibagi menjadi Aliquot sama dan
dibeikan dalam jadwal 3-6 jam. Pada bayi prematur yang lahir dengan berat badan sangat rendah
berat badan lahir dengan diagnosis antenatal diubah dalam aliran darah arteri umbilikalis
(terbalik atau tidak ada akhir aliran diastolik), MEN mungkin dapat ditunda selama 2 sampai 3
hari. Kemajuan feed juga harus lambat dan hati-hati dipantau pada bayi.

Karena bayi prematur seringkali tidak dapat melakukan koordinasi antara gerakan
menghisap, menelan, dan bernafas, maka perlu digunakan selang orogastrik. Metode yang sering
digunakan yaitu infus susu kontinu dan intermiten (bolus) yang diberikan setiap 3 jam. Penelitian
terkini memberikan hasil bahwa pemberian nutrisi secara bolus, memperbaiki konsentrasi
hormon-hormon terkait dengan keadaan puasa-minum, sehingga memperbaiki perkembangan
saluran cerna, serta didapatkan toleransi minum dan pertumbuhan yang lebih baik pada bayi
yang mendapatkan nutrisi enteral secara bolus. Oleh karena itu, pemberian minum secara bolus
lebih menguntungkan daripada pemberian minum kontinu pada bayi prematur dengan saluran
cerna yang relatif lebih sehat.1

PEMANTAUAN
Bayi harus dipantau untuk setiap bukti intoleransi pakan termasuk lingkar perut, residu
lambung atau tanda-tanda klinis dari NEC. Jika lingkar perut telah meningkat sebesar 2 cm,
volume residu lambung (GRV) harus diperiksa. Pemberian nutrisi enterel harus dihentikan jika
didapatkan adanya aspirasi yang signifikan (> 25% dari volume yang diberikann atau lebih dari
3ml) dan / atau ditemukan aspirasi bilios atau blood stained.
Pengembangan menjadi feed penuH
Sebagai stabilitas bayi keuntungan klinis, feed maju pada tingkat 20-30 mL / kg / hari.
Bayi dipantau seperti yang disebutkan di atas dan volume meningkat secara bertahap feed feed
enteral penuh. Dalam pandangan mendalam praktek rutin manfaat klinis gizi enteral minimal
harus didorong di negara berkembang menggunakan ASI untuk bayi VLBW.

Keuntungan pemberian ASI

Kebutuhan nutrisi untuk optimalisasi pertumbuhan dan perkembangan menjadikan tata laksana
nutrisi bayi baru lahir menjadi suatu tantangan tersendiri. Pada bayi sakit kritis, hal ini
memerlukan perhatian khusus karena risiko tidak adekuatnya nutrisi yang diberikan.

Dari berbagai penelitian didapatkan bukti yang menunjukkan keuntungan pemberian ASI jangka
pendek maupun jangka panjang. Keuntungan tersebut di antaranya, pencernaannya yang lebih
mudah, lebih sedikit residu lambung dan kejadian muntah, menurunkan kejadian infeksi seperti
sepsis dan meningitis, maupun enterokolitis nekrotikans. Dari penelitian Lukas dkk., didapatkan
perbaikan hasil keluaran perkembangan neurologis di usia 7 – 8 tahun dari bayi prematur yang
mendapatkan ASI. Penelitian serupa di Australia, memberikan hasil bahwa terdapat penurunan
prevalens IQ yang rendah pada bayi prematur yang mendapat ASI. Selain itu, didapatkan pula
bahwa kejadian Retinopathy of Prematurity berkurang dan bayi prematur juga mengalami
perbaikan fungsi
retina dengan pemberian ASI eksklusif.

Peran nukleotida ASI dalam imunonutrisi khususnya pada bayi prematur telah menjadi pusat
perhatian akhir-akhir ini. Melalui ASI terjadi transfer hormon dan faktor pertumbuhan, dan pada
ASI terdapat faktor proteksi imunologis serta antimikroba. Selain itu pemberian ASI mengurangi
risiko alergi atau atopi.

Pemberian ASI pada bayi prematur sakit

Bayi lahir prematur seringkali disertai masalah kesehatan. Bayi prematur sakit berat mungkin
belum dapat minum (nutrisi enteral) sehingga perlu diberikan nutrisi melalui infus (nutrisi
parenteral). Bayi yang lahir dengan berat lahir di bawah 1250 gram dengan permasalahan medis,
mungkin perlu mendapat pemberian nutrisi parenteral selama 24 sampai 48 jam pertama,
kemudian
diberikan trophic feeding 10 mL/kgBB/24 jam. Jika bayi sudah dapat menoleransi pemberian
minum, maka jumlah minum dapat dinaikkan sambil menurunkan pemberian nutrisi parenteral.

Dilaporkan bahwa terdapat gangguan struktur dan fungsi gastrointestinal, vili usus yang
memendek, hilangnya DNA mukosa saluran cerna, kandungan protein dan aktivitas enzim
berkurang, meskipun status anabolisme dipertahankan dengan pemberian nutrisi parenteral. Pada
model tikus, atrofi gastrointestinal terjadi setelah 3 hari tanpa asupan enteral, dan perbaikan
terjadi setelah mulai dilakukan pemberian nutrisi enteral. Pemberian trophic feeding (minimal
enteral feeding, gastrointestinal priming, early hypocaloric feeding), merupakan suatu konsep
yang diperkenalkan, untuk menghindari efek puasa. Prinsip trophic feeding yaitu untuk
menstimulasi perkembangan saluran cerna/gastrointestinal, tanpa memperberat derajat penyakit.
Trophic feeding diberikan dengan jumlah 10-20 mL/kg/hari.

Karena bayi prematur seringkali tidak dapat melakukan koordinasi antara gerakan menghisap,
menelan, dan bernafas, maka perlu digunakan selang orogastrik. Metode yang sering digunakan
yaitu infus susu kontinu dan intermiten (bolus) yang diberikan setiap 3 jam. Penelitian terkini
memberikan hasil bahwa pemberian nutrisi secara bolus, memperbaiki konsentrasi hormon-
hormon terkait dengan keadaan puasa-minum, sehingga memperbaiki perkembangan saluran
cerna, serta didapatkan toleransi minum dan pertumbuhan yang lebih baik pada bayi yang
mendapatkan nutrisi enteral secara bolus. Oleh karena itu, pemberian minum secara bolus lebih
menguntungkan daripada pemberian minum kontinu pada bayi prematur dengan saluran cerna
yang relatif lebih sehat.

Data penelitian terbaru juga menyokong pemberian minum lebih awal (GI early priming), yang
ternyata tidak menambah komplikasi perawatan bayi baru lahir di ruang intensif. Masih
diperlukan penelitian lanjutan, dalam hal penambahan volume early feeding, agar pemberian
terapi nutrisi parenteral dapat dikurangi. Pemberian nutrisi enteral lebih memiliki keuntungan
dibandingkan nutrisi parenteral, di antaranya yaitu mempertahankan integritas mukosa saluran
cerna
dan menurunkan kejadian sepsis akibat translokasi bakteri.

Dari beberapa penelitian didapatkan bahwa toleransi terhadap susu, fungsi hati, penyakit
metabolik tulang, lama hari perawatan, dan penambahan berat bayi mengalami perbaikan setelah
dilakukan pola trophic feeding. Infeksi Rumah Sakit (IRS) juga berkurang, mungkin disebabkan
perbaikan barrier mukosa gastrointestinal, atau disebabkan perubahan yang melibatkan flora
enterik yang menguntungkan. Penggunaan ASI memberikan efek yang paling nyata, karena
berhubungan dengan menurunnya morbiditas.

Rekomendasi pemberian minum pada bayi lahir dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu
harus berdasarkan pada berat lahir dan tahap perkembangan, yang ditingkatkan sesuai dengan
usia koreksi. Berdasarkan usia koreksi, Peningkatan pemberian minum pada kebanyakan bayi
prematur hampir menyamai bayi cukup bulan.
References
1. Schanler RJ. Enteral nutrition for high risk neonates. In: Avery's Diseases of the
Newborn, eds. Ballard RA. Philadelphia: WB Saunders, 2005:1044.
2. Tyson JE, Kennedy KA. .Trophic feeds for parenterally fed infants. Cochrane
Database Syst Rev 2005.
8. McClure RJ, Newell SJ. Randomized controlled study of clinical outcome following
trophic feeding. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;82:F29-33.
9. McClure R.J. Trophic feeding of the preterm infant. Acta Paediatrics 2001;90 :19-23.
10. Troche B, Harvey-Wilkes K, Engle WD, Nielsen HC, Frantz ID, Mitchell ML,
Hermos RJ. Early minimal feedings promote growth in critically ill premature infants.
Biol Neonate 1995;67:172-81.