‫ﺟﻤﻬﻮرﻳﺔ اﻟﻌﺮاق‬

‫وزارة اﻟﺪاﺧﻠﻴﺔ‬

‫ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ اﻻﺣﻮال اﻟﻤﺪﻧﻴﺔ واﻟﺠﻮازات واﻻﻗﺎﻣﺔ‬

‫ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ ﺷﺆون اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮﻃﻴﻨﺔ‬

‫اﺳﺘﻤﺎرة اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬

‫ارﺑﯿﻞ‬ ‫ﻣﺤﻞ اﻟﻮﻻدة‬

‫‪2011-08-29‬‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻮﻻدة‬

‫ﻃﺎﻫﺮ‬ ‫أﺳﻢ اﻷب‬ ‫رﯾﮋوان‬ ‫اﻷﺳﻢ‬

‫اﻟﻠﻘﺐ‬ ‫ﻧﻮری‬ ‫أﺳﻢ اﻟﺠﺪ‬

‫ﺳﯿﺎﻣﻨﺪ‬ ‫أﺳﻢ واﻟﺪ اﻻم‬ ‫ﺳﻤﯿﺮه‬ ‫أﺳﻢ اﻷم‬

‫اﻟﺒﻴﺎﻧﺎت اﻟﺸﺨﺼﻴﺔ‪:‬‬

‫أﻧﺜﻰ‬ ‫اﻟﺠﻨﺲ‬

‫اﻋﺰب ‪ /‬ﺑﺎﻛﺮ‬ ‫اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﺰوﺟﻴﺔ‬ ‫ﻣﺴــﻠــﻢ‬ ‫اﻟﺪﻳﺎﻧﺔ‬

‫‪+A‬‬ ‫ﻓﺼﻴﻠﺔ اﻟﺪم‬ ‫اﻟﻤﻬﻨﺔ‬

‫رﻗﻢ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ‬ ‫ﺳﺎﻟﻤﻪ‬ ‫اﻟﻌﺎﻫﺎت اﻟﻈﺎﻫﺮة‬

‫اﻟﻌﻨﻮان‪:‬‬

‫ﺷﺎوﯾﺲ‬ ‫اﻟﺰﻗﺎق ‪ /‬اﻟﺸﺎرع‬ ‫ﺷﺎوﯾﺲ‬ ‫اﻟﻤﺤﻠﺔ‬ ‫أرﺑﻴﻞ‬ ‫اﻟﻤﺤﺎﻓﻈﺔ‬ ‫اﻟﻌﺮاق‬ ‫اﻟﺒﻠﺪ‬

‫‪07504544291‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ‬ ‫ﺷﺎوﯾﺲ‬ ‫اﻟﻤﻘﺎﻃﻌﺔ ‪ /‬اﻟﻘﺮﻳﺔ‬ ‫‪465/4/406‬‬ ‫اﻟﺪار ‪ /‬اﻟﺸﻘﺔ‬

‫ﻫﻮﻳﺔ اﻻﺣﻮال اﻟﻤﺪﻧﻴﺔ‪:‬‬ ‫ﺷﻬﺎدة اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ اﻟﻌﺮاﻗﻴﺔ‪:‬‬ ‫ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺴﻜﻦ‪:‬‬

‫ﻛﺴﻨﺰان‬ ‫داﺋﺮة اﻻﺣﻮال اﻟﻤﺪﻧﻴﺔ‬ ‫أرﺑﻴﻞ‬ ‫اﺳﻢ اﻟﻤﺤﺎﻓﻈﺔ‬ ‫ﻛﺴﻨﺰان ‪ -‬ارﺑﻴﻞ‬ ‫ﻣﻜﺘﺐ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت‬

‫‪1245‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﺴﺠﻞ‬ ‫ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ واﻻﺣﻮال‬ ‫‪3218‬‬ ‫رﻗﻢ اﻻﺳﺘﻤﺎرة‬

‫اﻟﻤﺪﻧﻴﺔ ‪/‬ارﺑﻴﻞ‬ ‫ﺟﻬﺔ اﻻﺻﺪار‬
‫‪118‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﺼﺤﻴﻔﺔ‬ ‫‪2011-03-28‬‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ ﺗﻨﻈﻴﻢ اﻻﺳﺘﻤﺎرة‬
‫رﻗﻢ ﺷﻬﺎدة اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬

‫ﺗﺎرﻳﺦ اﺻﺪار اﻟﺸﻬﺎدة‬

‫رﻗﻢ اﻟﻤﺤﻔﻈﺔ‬

‫ﺳﻨﺔ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‬

‫اﻟﻤﺎدة ‪/3‬أ‬ ‫اﻟﻤﺎدة اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻴﺔ‬

‫ﺑﻴﺎﻧﺎت اﻟﻮاﻟﺪﻳﻦ‪:‬‬

‫أرﺑﻴﻞ‬ ‫ﻣﺤﻞ وﻻدة اﻷب‬ ‫اﻟﻌﺮاق‬ ‫ﺟﻨﺴﻴﺔ اﻷب اﻻﺻﻠﻴﺔ‬ ‫ﺣـــــﻲ‬ ‫اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﺤﻴﺎﺗﻴﺔ ﻟﻼب‬

‫أرﺑﻴﻞ‬ ‫ﻣﺤﻞ وﻻدة اﻻم‬ ‫اﻟﻌﺮاق‬ ‫ﺟﻨﺴﻴﺔ اﻻم اﻻﺻﻠﻴﺔ‬ ‫ﺣــــﻴﺔ‬ ‫اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﺤﻴﺎﺗﻴﺔ ﻟﻸم‬

‫ﺗﺄﻳﻴﺪ ﺿﺎﺑﻂ اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬ ‫اﺳﻢ وﺗﻮﻗﻴﻊ ﻣﺪﺧﻞ اﻟﺒﻴﺎﻧﺎت‬ ‫اﺳﻢ وﺗﻮﻗﻴﻊ اﻟﻤﻮاﻃﻦ ‪ /‬وﻟﻲ اﻷﻣﺮ‬