BORANG KEBENARAN & PERSETUJUAN

Kepada: ______________________________________________ Tarikh: _____________________

Sila tandakan “ √ ” di tempat yang berkenaan

(A) PERKARA: PERMOHONAN PENYATA PENYELESAIAN

PERMOHONAN SALINAN PERJANJIAN
PERMOHONAN PERTUKARAN ALAMAT SURAT-MENYURAT

(B) Butir – butir Pelanggan

Nama:
No. KP:
No. Tel Bimbit:

(C) Maklumat Akaun Bank

Bagi Permohonan Penyata Penyelesaian, maklumat akaun bank mesti diisi supaya memudahkan bayaran lebihan
kepada pelanggan sekiranya ada.

Nama Bank Nombor Akaun Bank Pelanggan

(D) Pertukaran / kemaskini alamat surat-menyurat:

Alamat surat-
menyurat yang
terkini:

Nota: Borang asal ini mesti dihantar ke pejabat kami untuk urusan mengemaskini alamat yang terkini.

(E) Bentuk/ Tatacara maklumbalas kepada Pelanggan (sila pilih satu sahaja):

Nombor Faks : __________________________________ POS ke alamat tertera di atas

E-mail: ________________________________________ Pelanggan datang ke pejabat

Nota: Salinan perjanjian hanya boleh dikirim melalui POS ke alamat seperti yang tertera di dalam perjanjian atau
ke alamat yang telah dikemaskini atau diterima oleh pelanggan di pejabat kami.

DEKLARASI: Saya seperti nama yang tertera di bawah membenarkan maklumat-maklumat sebagaimana tatacara yang
dinyatakan di atas, didedahkan dan diterima tanpa mengambilkira sama ada secara peribadi oleh saya atau pihak ketiga.
Saya dengan sebenar-benarnya bersetuju untuk melepaskan dan memastikan pihak tuan tidak terikat atau tertakluk oleh
sebarang tuntutan, pertikaian, akibat, tindakan, kerugian atau kerosakan ke atas apa jua bentuk atau tatacara yang boleh
disabitkan, dikenakan atau dipertanggungjawabkan ke atas pihak tuan, organisasi, syarikat, individu atau wakil-wakil yang
dilantik oleh pihak tuan untuk melaksanakan dan bersetuju terhadap permintaan dan arahan saya sepertimana yang
dinyatakan di atas.

Saya sesungguhnya dengan ini, mengesahkan pelaksanaan ke atas surat kebenaran dan pelepasan tanggungjawab ini
adalah dengan rela hati, tanpa sebarang tekanan dan paksaan dari mana-mana pihak.

_________________________________________X
Tandatangan Pelanggan

Sila lengkapkan borang ini dan kembalikan kepada kami di nombor faks: 03-2148 6736/7 atau email kepada:
hdmc_aqc@hwang.com.my atau pos ke alamat: Suite 15-02, Tingkat 15, Menara Keck Seng, 203, Jalan
Bukit Bintang, 55100 Kuala Lumpur.