Lampiran : Satu Berkas

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa

Masyarakat Berprestasi Program
Cerdas Sultraku Pada ITS

Kepada,
Yth, Bapak Gubernur Provinsi
Sulawesi Tenggara
di-
Kendari
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Beasiswa Masyarakat Berprestasi Program Cerdas
Sultraku Pada ITS, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Ananta Muhammad
Nik :7472062207970001
Tempat/Tanggal Lahir : Baubau, 22 Juli 1997
Alamat Rumah : JL. Sultan Murhum No 43J, Kota Baubau
Nomor HP : 081943380173
Alamat Email : ananm88@gmail.com
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Gubernur Sulawesi
Tenggara agar berkenaan memberikan Beasiswa Masyarakat Berprestasi
Program Cerdas Sutraku pada ITS, sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak,
bersama ini saya lampirkan :
1. Formulir data diri.
2. Foto Copy terlegalisir Identitas Diri (KTP/SIM/Kartu Pelajar).
3. Foto Copy terlegalisir Kartu Keluarga.
4. Foto Copy terlegalisir Rapor Semester I – V.
5. Surat Keterangan Berbadan Sehat.
6. Surat Keterangan Berkelakuan Baik.
7. Surat Pernyataan.
Demikian permohonan ini saya buat, dengan harapan semoga Bapak dapat
mengabulkan permohonan saya, atas bantuan dan perhatian bapak saya
ucapakan banyak terima kasih.

Kendari, 2015
Pemohon,

............................................