Skriven av:Naida Föreläsare:per.nydert@karolinska.

se
Föreläsning: Barn och läkemedel
från fredag den 9/12 kl 13-15.

Barn och läkemedel

Han skrev bara på tavlan, inga handouts!
Skillnaden mellan klinisk farmaci och klinisk farmakologi? Klinisk farmakologi är en
specialisering inom läkarkåren så läkarna har sina 5 år, 2 år AT + 4 år specialisering. I denna
specialistutbildning finns det en som heter klinisk farmakologi och den betalas utav
sjukhuset(tjänstelön för ST). För vår del(apotekarna) så har vi 5 år grundutbildning och
numera finns det möjlighet till 1 års påbyggnad med ngn form av klinisk farmaci men det
finns ingen titel man får efteråt och det finns egentligen inga tjänster att söka för att man ska
bli en klinisk farmacevt. Så vill ni ut och jobba inom detta område så är det en utmaning att
skapa era egna tjänster. Klinisk farmaci är dels farmaci(som vi lär oss på
apotekarprogrammet) men den kliniska delen har vi faktiskt inte. Vi måste få möjligheten att
komma ut och praktisera och läkarna har den möjligheten både under grundutbildningen och
sina fortsatta tjänster. Så om ni får möjlighet att jobba på ett sjukhusapotek, inom vården eller
någonstans så är det en utmaning att skapa sin egen tjänst och där finns det ett nätverk som
hjälper till och jag ska beskriva det lite mer senare. Det nätverket har en längre erfarenhet utav
det här och vi har ett stort behov av att skapa en struktur och tjänster för nyutexaminerade att
komma ut och jobba inom det här området. En specialisering som läkarna har är pediatrik. För
min del så skulle vi gärna att mer specialiserar sig inom barn och läkemedel.

I vår grupp så har vi en lkm-grupp på astrid lindgrens sjukhus och där så jobbar en klinisk
farmakolog och pediatriker och jag som barnapotekare tillsammans med min kollega och
sedan har vi en apotekare som gick ut för 2 år sedan som har fått en heltidsanställning hos oss
och sedan så har vi en apotekare som är farmakokinetiker som är 60+ och fungerar som en
mentor inom denna grupp. Vår förhoppning är att kunna anställa fler framöver. Vi söker
examensarbetare.

När man pratar om läkemedel så kommer jag att prata om utvecklings farmakologi men
också om lkm-säkerhet. Ritade upp på tavlan:

Sverige USA
Apotekare 1% 35%
SSK 69% 35%
Läkare 30% 30%
Om man bara tittar på lkm-säkerhet så har man i Sverige kanske 1% utav felen som begås
utav apotekare i sjukvården och SSK(sjuksköterskor)står för 69% och läkarna för 30% utav
felen. Hur tror ni ser ut i USA? Ungefär såhär(visar). Vet ni vf? Dels så har de fler apotekare
ute i vården och är du ute i vården så begår du misstag.
Sedan är det frågan: vilka typer utav misstag? Man kan säga att det jag sett, iaf utifrån den
litteratur och studier som är gjorda så finns det allvarligare misstag i vår verksamhet i Sverige
än de sjukhus jag tittat på i USA och det betyder också att det krävs att man tar ett ansvar för
sjukvården. Det är ungefär lika mycket fel som begås inom olika verksamheter, men det finns
en tendens att de felen som begås i Sverige är ngt allvarligare.

Barn: Dels har man barn kvalitativt och kvantitativt. Det ena är då att man växer och blir
större och har en ålder som definieras som barn och den andra är att det finns vissa discipliner
som bara behandlar barn och när du blir över 18 så kommer du fortfarande vara i behov av de
disciplinerna även om du tekniskt sett inte är barn. Om man läser i FASS så finns det olika
indelningar för vad barn är som är kopplade till bla den farmakologiska utvecklingen. Med
riska att Michael redan har gått igenom det här så tar jag det en gång till.
Ritade upp på tavlan:
Nyfödd , delas in i: < 1 mån
-Gestationsålder(GA) < 27 v.(Extremt prematur)
< 37v (Prematur)
Spädbarn < 1 år
Barn < 12 år
Ungdom < 18 år
Nyfödd: Hur länge är man nyfödd? Om man är under en månad. Spädbarn: Om man är under
1 år. Barn: Om man är under 12 år. Det här kan ju tyckas rätt så basalt men om man läser
FASS så står det sällan indelat på det här sättet, man har ju ingen relation till det utan det står:
doseras även till barn eller så står det ingenting alls, det finns inget om hur man ska dosera till
barn eller spädbarn eller nyfödd. Tittar man på nyfödda så kan man dela in det i
gestationsålder(GA). En normal graviditet är ungefär 40 v och idag så kan man rädda barn ner
till den 22:a levnadsveckan. Så en gestationsålder kan ju då vara 22 v t.ex. och är man då född
under den 27:e veckan då är man extremt prematur. Är man född under den 37:e veckan så är
man prematur och annars är man nyfödd.

Det här har betydelse för den farmakologiska utv. och hur man reagerar på lkm och det är
sällan, eller aldrig, att det definieras hur du ska dosera lkm till barn som är födda för tidigt.
Det som är då i FASS är att man använder lkm ”off-label”(= utanför indikation) väldigt mkt
till barn, både de som är födda för tidigt och fullgångna.
Hur många ordinationer till barn är ”off label”(utanför myndighets godkända information om
det)? Svar:
Nyfödda 90%
Barn 50%.
Det som då är lösningarna på de här problemen är bla att man beställer lkm extempore som
tillverkas utav apoteket för att substansen inte finns. Man beställer licens från andra länder,
d.v.s. man importerar lkm som är godkända för barn i andra länder eller att man använder
befintliga produkter på ett sätt som inte är rekommenderat. Det här är vårt stora problem inom
barnmedicinen. Om du då tar ett A4- blad och skriver upp dessa förkortningar(se tabell):

Prematur Nyfödda Spädbarn Barn Vuxen

GI
-pH ↓ ↑ normaliseras
-enzymer ↓ ↓ normaliseras
-motilitet norm NEXIUM
(oregelbunden)
Metabolism
FASI ↓ ↓ normaliseras ↑ (händer efter 1
(CYP- enzymer) års ålder, se
FASS-text för
FASII ↓ ↓ ↓6mån-norm fenytoin,
(Glukuronidering ↑ högre dos till FENYTOIN
etc.) barn pga potent
lever)bättre att
dosera till
barnets
kroppsyta)
Distribution
AMINO-
H2O norm GLYKOSIDER
Albumin ↓ ↓ norm
Elimination

GFR(l/min) 4-20 4-20 20-60 Norm

Biverkningar
norm
Benmassa
Könsmognad ↑norm.

Vi ska titta på lite olika parametrar. Om ni då tittar på GI-kanalen så har vi en hel del
faktorer som mognar över tid, bla pH, enzymer, motilitet som har betydelse för magupptaget.
Det vi vet är att pH är förhöjt under tidig ålder och att den normaliseras under
spädbarnsåldern. Det motsatta gäller för de enzymer och gallsalter som vi har i tarmen.
Jag försöker beskriva att motiliteten är oregelbunden(se tabell: motilitet). Det betyder att det
finns både barn som inte har avföring på 2 v till de barn som har avföring 1gg/h och det kan
ha betydelse för absorptionen och en sak till som har betydelse är att matintaget hos de
absolut minsta barnen är mer eller mindre kontinuerlig, eller sker iaf oftare än när du blir mer
och mer fullvuxen.

När det väl har absorberats så har vi ngn form utav metabolism och den sker med FAS 1 och
FAS 2 enzymerna och i FAS1 har vi CYP:arna som oxiderar, metylerar och liknande. FAS2
reaktionerna är mer glukuronideringen, konjugeringsprocesserna; påkoppling utav större
molekyler. Vi har sett att FAS1 enzymerna normaliseras efter ungefär 1 månad och FAS2
enzymerna som norm. ungefär vid 6 mån ålder.
Här finns det många praktiska ex: bla (karbakol?)- katastrofen och det finns även ett fall med
konserveringsmedel. Man brukar oftast inte tänka på det men till barn behöver man oftast
göra det för att konserveringsmedel finns i lkm och bensylalkohol är ett sådant som man
behöver tänka på lite extra. Den konserverade man tidigare spolvätskor med på 80-talet och
spolvätskor har så överdrivet stora volymer när man ska ge dem till vuxna och barn.
Just bensylalkohol måste konjugeras för att kunna utsöndras. I och med att de absolut minsta
barnen saknar den möjligheten så leder till det ackumulation och i detta fall respiratorisk
påverkan och det finns då ett större fall från början av 80-talet där det var 16 barn som avled
pga. det här. Nu konserverar man inte spolvätskor längre så den risken är inte aktuell men det
finns fortfarande lkm som innehåller bensylalkohol. En hel del injektionspreparat gör det och
det ser ni när ni läser instruktionstexterna i FASS där det står under kontraindikationerna då
att man ska vara extra uppmärksam till barn. Det står också att det är kontraindicerat med
heparin för barn under 3 års ålder men det är om man verkligen har haft -----? För att risken
gäller ju fram till ungefär några månaders ålder och doser som överstiger 99mg/kg kroppsvikt
vilket är en relativt hög dos. Vi kan återkomma med lite fler exempel sedan.

Tittar ni på distributionen utav lkm så är det så att efter födelsen så har vi extremt mycket
vatten i kroppen och mängden vatten minskar ofta, eller normaliseras, i barnaåren. Albuminet
är också nedsatt i tidig ålder men eftersom det är vårt vanligaste transportprotein så kan man
tänka sig att det kan ha effekt på vissa lkm och eftersom det är mer den fria fraktionen som
styr den kliniska effekten så har den en relativt liten betydelse även om det finns en teoretisk
möjlighet att den kan påverka.

Vid eliminationen:
Tittar vi på njurfunktion och filtrationshastigheten(GFR); så har vi en ökande njurfunktion
ända upp hit(se tabell:barn) och här är det också intressant eftersom om du har ett för tidigt
fött barn, att det är fött i GA, säg 26, och har levt i 2 v så kan du ha bättre njurfunktion än ngn
som är precis född och har levt i en dag än om man är född fullgången. Så det har betydelse,
den levda tiden i förhållande till när du är född också och det är det också för leverfunktionen.
Fråga från elev: Står det 4-20? Är det i procent? Svar: Bra fråga. Det är l/min och när man
pratar om barn och GFR så är enheten ml/min/1,72 m2 och om vi beräknar enligt cockcroft
gaults formel så fungerar den inte för barn. Den ger dig enheten ml/min och där så får du då
en uppskattning utav ditt GFR utifrån din normala kroppsyta.
Den formeln som man använder för barn för att beräkna njurfunktionen i GFR är Schwartz:
GFR= (k*längd(cm))/p-kreat. Den styrs utav längden, plasmaCL och plasmakreatininet(när
du ska mäta njurfunktion så mäter du kreatinin som utsöndras från muskelmassan, det är en
kroppsegen substans som filtreras via njurarna och den mäts i mikromol/liter) Den här
koefficienten varierar med din ålder.
Fråga från elev: Vad är normalvärdet? Är det samma som vi har, 125? Svar: ja, precis. Det
här är normalvärdet för ett litet barn så när ni läser doseringsriktlinjer för barn och när man då
uttrycker sig så om man säger doseringen för en nyfödd och extremt prematur så beskriver
man doseringen utifrån att man vet att deras njurfunktion är såhär, så att det här är den
normala njurfunktionen för den åldern men den man vill uppnå är den som är för vuxna.

Just när det gäller doseringsriktlinjer för barn:

Det ena är också då, ehhh, biverkningspanoramat kan ju då se olika ut för barn beroende på
vilken ålder man är i och benmassan är ju under konstant utv upp till vuxen ålder och det här
ska då vara en pil som lutar lite snett uppåt(se tabell).
Könsmognaden kommer igång under ungdomsåren och det är ju också att vissa lkm som
cytotoxiska preparat t.ex. kan påverka ens könsmognad så att man inte kan få barn längre
fram och då är också biverkningspanoramat viktigt ur ett barns perspektiv.

Kort då vill jag beskriva att det finns en skarp gräns under 1 års ålder när väldigt mycket
händer och då du kanske inte bara kan relatera till vikten för barnet och dosera utifrån det utan
måste också relatera till åldern för barnet för att se var de är i sin farmakologiska mognad.
Några saker som ändå händer efter ett års ålder är ju att leverenzymerna är väldigt effektiva i
en liten kropp. Så läser du ex FASS för fenytoin så säger den att man doserar den som, jag
tror, 6 mg/kg kroppsvikt men till vuxna 4-5mg/kg kroppsvikt, alltså man doserar lägre till en
vuxen än till ett barn och det görs för att man har en lever som är väldigt potent, fullväxt, i en
relativt liten kropp och därför är det oftast bättre att dosera barn utifrån kroppsvikten eftersom
kroppsvikten bättre relaterar till organens utveckling. Då får man inte riktigt det här
förhållandet som man ser här att man doserar per kg kroppsvikt?.

Eftersom FASS inte tydligt beskriver hur man ska dosera till barn och eftersom det finns då
de här komplikationerna och det här behovet utav att tänka på alla de här faktorerna så
kommer det finnas andra referensvärden att förhålla sig till. Så om ni är intresserade av att
jobba med det här eller kommer att jobba på apotek så är det alltid bra att ha andra typer utav
böcker till hands och då är bla de här böckerna som ni bör kika lite extra på:
Am-Pediatric Dosage handbook
Eng – BNF(British National Formula) for children
Eng – Neonatal Formulary
Am - Neofax
Fråga från elev: Du nämnde tidigare att barn har ett förhållandevis stort leverinnehåll av de
aktiva enzymerna men i tabellen har du ritat neråt i metabolismen på FAS1 och FAS2? Svar:
Exakt. Så det stämmer att levern är nedsatt det första levnadsåret men sedan så när kroppen
börjar växa till och levern är mogen, då kommer levern att överträffa den vuxna kapaciteten
och då måste man för lkm som har en hög metabolism dosera högre per kg kroppsvikt. Vid 1-
2 års ålder börjar man tänka mer på det. Kikar man på doseringsböckerna så får man den
informationen men första gången man ser den så ser man att dosen är mkt högre till 1-2
åringar i förhållande till vuxna och då hoppar man lätt till och det är då förklaringen om du
har ett leveraktivt preparat.
Om man då ska ta några ex för att ytterligare beskriva det; jag ska ta ett ex med
aminoglykosider. Jag kan då kort säga vad vi gör för att, då vi vet att aminoglykosider är
komplicerade och man måste dosera efter njurfunktionen osv. Vi har ett protokoll på vår
klinik som stödjer hur man doserar utifrån njurfunktion, distributionsvolym osv. Det
intressanta är då att farmakokinetiskt så fattar vi hur man ska göra men när man kommer ut i
praktiken så ser man att du gör som det står i protokollet som läkare då och neonatolog men
du kanske inte förhåller dig till aminoglykosider på det sättet som vi skulle göra efter
Michaels föreläsning.
Så vi har gjort då en studie, det här är ett examensarbete, där vi studerar hur läkare har doserat
aminoglykosider och om de hade gått efter protokollet då till 100%, hur hade effekterna blivit
då? Men det vi fann är att de följer protokollet till 100%.Är det bra eller dåligt? Dåligt, för att
vi vill helst att man ska dosera de efter provsvar men i praktiken så har man inte tid kanske,
man glömmer bort och man kanske är nöjd med protokollet så vi har då ett omvänt problem
hos oss där vi måste få dem att kanske inte följa protokollet så bra som de gör och jag tror att
en roll som en klinisk farmacevt har är då att se till hur lkm används och vad det finns för stöd
att använda de lkm som finns.

Har Michael pratat om Sulfanilamid? Sulfanilamid är då ett preparat som användes från år
1938, det kan ju tyckas långt tba, och det är ett antibiotika för luftvägsinfektioner och man
förskrev det till barn och vuxna. Det var problematiskt att ge det till barn så man löste det i
glykol(kylarvätska) och det är ju lite sött till smaken och barnen tyckte ju om det här väldigt
mycket men problemet är ju att det förstör bla njurarna och det var ett flertal barn som dog
och ännu fler som behövdes vårdas för det här problemet och det var ju då att deras njurar inte
klarade av den belastningen och det här ledde till att just i USA och FDA blev det tuffare
regler för hur man granskade lkm. Det intressanta med det här är att det här klass 2 felet har
upprepats senast 2000-talet; då hände det en gång i Panama och 2 kända fall i Nigeria. Det här
är lite ”counterfeit medicines” som inte är tillräckligt testade och som tillverkas för att bota
och vara tillgängliga när man kanske inte förhåller sig till de riktlinjer som finns. Så det är
ytterligare ett ex på att innehållsämnena har betydelse.

Har Michael pratat om omeprazol?

Det känner ni ju till. Det vi använder idag är esomeprazol som är den ena enantiomeren utav
omeprazol som är ”Nexium”. Vi har fått det här som en barnformulering, dvs att det finns
nexium oral lösning/dospulver. Det här dospulvret då, ni känner ju till omeprazol och Nexium
osv, det är ju korn som måste kunna passera magsäcken utan att degraderas för att kunna tas
upp i 12-fingertarmen och kunna lösas upp i ett högre pH. Eftersom det är korn så efter man
löser upp den här produkten så drar man ut pL(tror att det innebär per liter) mängder ur den
här produkten och det gör att man inte får homogena blandningar eftersom det alltid
sedimenterar, lägger sig på botten. Därför så har vi ju säkerligen en hel del utav de nyfödda
och barn som får det här preparatet som inte får i sig den dosen som de behöver eller för
mycket lkm. Det här är ett relativt vanligt problem som man kanske inte tänker på i
barnsammanhang, att de inte får i sig den dosen som man har tänkt pga. beredningsfel.

Efter rasten: Det var ju lite frågor där under rasten så jag tar en lite kort repetition för att
förtydliga några av de här delarna. Det ena gäller då fenytoin; Det är ett ex på metabolism där
du måste dosera annorlunda beroende på vilken ålder barnet har och om du vill dosera utifrån
per kg kroppsvikt. Om du väljer att dosera utifrån kroppsytan så behöver du inte ta lika stor
relation till åldern. Kroppsytan och hur man doserar utifrån den är väldigt svårt att hitta och
det är inte alla preparat som har den informationen.
Nexium, eller esomeprazol, som i det här fallet är ett exempel på absorption och problemen
att absorbera och visst är det så att ett förhöjt pH hos de absolut minsta ställer till med
problem då man kan tänka sig att de här kornen löses upp tidigare än vad de ska. Det andra
problemet är att när du börjar dra upp en delmängd från en lösning så kan det hända att alla
kornen ligger på botten, så det är mer ett tekniskt fel också. Att det inte är bara i förhållande
till de farmakologiska principerna då.

När det gäller distribution och elimination så har vi aminoglykosider och självklart är det
alltid frågan: vilket lkm är det? Utsöndras via levern och utsöndras med 100% via njurarna.
Om det utsöndras till 100% via njurarna så kommer det att doseras på ett annat sätt om du har
en dålig njure än om du har en bra njure. Just när det gäller aminoglykosider så är den
baktericid. Du försöker döda alla bakterier och sedan så går blodkoncentrationen ner och
bakterierna växer till och sedan så dödar du igen.
Du vill komma upp över MIC som är 10x högre MIC. Du vill ha 10 ggr högre minimum
inhibitory konc för att döda dina bakterier.

10 x MIC

baktericid
Så toppkonc blir väldigt viktig. Har du då väldigt mkt vatten i kroppen när du är liten, så
kommer du behöva dosera högre för att uppnå en hög konc.
Aminoglykosider är extremt vattenlösliga och utsöndras bara via njuren och har en liten
distributions volym och det gör att till de absolut minsta ges 5 mg/kg kroppsvikt och när du
blir lite större så ger du 4 mg/kg kroppsvikt och här har vi de som är under vecka 37(se
tabell). Här har vi en fullgången(se tabell). De mindre får en högre dos för att de har mkt mer
vätska i kroppen. För att vi ska komma upp i en tillräckligt hög konc.
Fullgångna får en lägre dos för att de inte har lika mkt vätska i kroppen. Det som sedan skiljer
de åt är att :
GA < 37 v 5mg/kg x48h intervall
Fullgången 4mg/kg x36h intervall

Man doserar dem med olika tidsintervall. Vid GA < 37 v doserar man med 48 h intervall och
fullgångna doserar du med 36 h intervall för att njuren är sämre vid GA <37 v så du måste
vänta längre tid innan effekten har klingat av medan du inte behöver vänta lika länge för ett
fullgånget barn.

Så, vilket lkm har betydelse då? Och sedan då 2 frågor till ni ska ställa er: vilken ålder och
vilken vikt har barnet?

Barn under 1 år? -Ålder har större betydelse

Barn över 1 år? -Vikten har större betydelse

Är barnet under 1 år har åldern större betydelse för att veta hur moget barnets organsystem är.
När barnet är över 1 års ålder så kommer vikten få större betydelse för hur vi ska dosera.
Det här är väldigt generella rekommendationer som kan vara bra att ha som riktlinjer och för
specificitet använd handböckerna och ert kliniskt farmakokinetiska och farmaceutiska
kunnande.

Ett sätt att undvika att lösningar sedimenterar är att omvandla det till metylcellulosa istället
för att använda vatten när man löser upp det. Då får man ett matrix eller ngt som binder upp
dina partiklar där du kan lättare dra ut en homogen lösning:

Mer homogen

Nu lämnar vi allt det här med farmakokinetik bakom oss och eftersom jag nu haft mer eller
mindre 2 föreläsningstillfällen så förutsätter jag att ni behärskar området bra. När ni sedan ska
återvända till det i er praktik så vet ni var ni hittar mer info.

Det jag nu ska prata om är barn och lkm-säkerhet och det är om man säger farmakoterapi,
eller vad man nu ska kalla det här området, är det ena att göra rätt utifrån vad som är
farmakokinetiskt rätt och det andra är att överhuvudtaget göra rätt. Då kan man göra rätt
utifrån konsekvenserna, alltså att bara det inte händer ngt så är det OK. Eller man kan göra
rätt utifrån en regel och vi farmacevter är lite mer benägna att göra rätt utifrån en regel. Så
att vi förhåller oss mer till doseringsriktlinjerna medan läkare är mer benägna att göra rätt
utifrån konsekvenser.

Om ni tänker på Vioxx, det känner ni till. Vioxx är ju då en specifik COX-2 hämmare som
hade hjärt-kärl biverkningar som en icke upptäckt komplikation och man brukar tala om
NNT(numbers needed to treat), hur många ska vi behandla för att lkm ska ha effekt? Man kan
också prata om NNH, hur många ska vi behandla för at vi ska ha en biverkan? Just för Vioxx
så är den här siffran, NNH= 1/125. Så om ni behandlar 125 pers med Vioxx så kommer en
pers. att få den här hjärt-kärl komplikationen.
Så om ni som farmaceuter säger då att behandla inte den här patienten med Vioxx för att den
kan få hjärt-kärl komplikationer så kommer ni att ha fel i 124 fall utav 125. Det är inte lätt att
bli trodd när man har de oddsen. Men däremot så är det här en relativt allvarlig komplikation
så det är såklart att man inte vill riskera det, men ändå en liten kontrast mellan att tänka på
vad patienten behöver, se utifrån konsekvenserna och tänka på vad patienten behöver och få
se det utifrån reglerna.
Varför är det här området som kallas för ”patient safety” viktigare för barn? Jo, för att försöka
illustrera:

Känner ni till Perfalgan? Det är intravenöst Paracetamol. Den finns i styrkan 10mg/ml och
den minsta flaskan är på 50 ml. Har vi ett barn som väger 3 kg och du vill ge 10 mg/kg. då ska
du ge 30 mg. 30 mg utav den här lösningen är 3 ml. En läkare tänker oftast i mg när de
ordinerar. De tänker att det här barnet ska ha 30 mg. Våra journalsystem kräver att man
skriver in data i ml. Skriver du in 30 så får du 30 ml.

Perfalgan(iv paracetamol) konc: 10mg/ml

-dosering(3 kg barn): 10mg/kg
-minsta flaskan: 50 ml.
3 kg barn = 30 mg = 3 ml
x 10= 30 ml tiopotens fel ryms i den minsta förpackningen.

Skillnaden från en vuxen om du gör ett 10 potens fel är att du kommer att behöva rada upp 10
st. flaskor framför dig och börja dra upp lösningen, du börjar tänka efter: Vad är på väg att
hända?
Medan ett tio-potens fel inom barnmedicinen ryms i den minsta förpackningen. Så att det här
är ett utav skälen till varför man ser de här felen hos barn och varför man måste jobba med det
och varför den här frågan är prioriterad.

Vi kan prata lite basalt om patientsäkerhet.

Skillnaden mellan lkm försörjning och lkm hantering borde vara solklar men är det inte alltid.

Lkm- försörjning Lkm-hantering

LMV(läkemedelsverket) SOS(Socialstyrelsen)

-Tillverkning Ordination→beställning→iordnings-
ställande→administrering
-Beredning: Farmaceuter får ställa Farmaceuter,läkare,
på hyllan och använda i flera SSKiordningställer och ger till en
dagar. patient under max en dag.
A→B (komplicerad) A B (komplex)

Lkm-försörjningen styrs utav lkm-verket och det är det som reglerar hela apoteksmarkanden
och lkm industrin, hur man ska framställa lkm och liknande.
Lkm-hanteringen regleras utav socialstyrelsen och socialstyrelsen har regler och riktinjer hur
man ska hantera lkm och de är inte riktigt lika hårt definierade som lkm-verket. I korthet så är
det ju de här 4 delarna som lkm-hanteringen består av:

Ordination→beställning→iordningställande→administrering

Lkm-hanteringen ser man oftast på sjukhus. Läkarna ordinerar, någon beställer, någon
iordningställer och ngn administrerar. I korthet så kan man se att lkm- verket gör tillverkning
och beredning. Kanske ganska så basalt, men de där orden har väldigt stor betydelse.
Beredning, det får alltså farmacevter göra på apotek, iordningställande får farmacevter, läkare
& SSK göra på en avdelning. En beredning får du ställa på hyllan och använda till flera
patienter och under flera dygn. Efter att du iordningställer får du ge det till en patient och
under kanske max en dag. De regler och riktlinjer som styr den här processen(beredning) är
mkt hårdare än den här processen(iordningställande).
Det gör att man kan tömma på den här processen också. Tar du ett barn som är akut sjukt, då
kan du välja att kanske inte skriva en etikett eller titta i spädningsrutinerna eftersom barnet
måste ha lkm:et nu. Det skulle aldrig förekomma här(beredning) att barnet måste ha lkm nu,
vi skiter i att stoppa på en etikett osv. Det är ett utav skälen till att du har en högre risk här då.

Om man då ska säga ngnting om den här processen då(lkm-försörjning) så är den ju från A till
B. Den är komplicerad. Visst man ska ju gå igenom en massa processer osv medan den
här(lkm-hantering) är lite mer komplex, den här verkligheten. Det är mycket mer betydelse av
vad patienten upplever kring det i (i den komplexa lkm hanteringen) och själva processen är
uppbyggd kring att inte så mkt A till B tänk, utan man bygger in en upplevelse runt vilken
patient man har också. Det här är väldigt tydligt inom barnmedicinen.
Jag vet inte om ni försökt ge antibiotika till ett barn, eller ett penicillin, inte så att man
kommer att göra som det står i FASS utan man kommer att försöka blanda till det på alla
tänkbara sätt för att försöka få i barnet det här.
När man då ska försöka beskriva det som går fel i den här processen så finns det lite olika
termer: vi använder oss utav engelska termer för att en del kan söka på Pubmed osv om ni vill
göra arbete inom detta område och sedan så kan vi lika väl definiera det.

Medication Errors,ME(5-20%)
Använt lkm:et på fel sätt
ADR

ADE
pADE Skadan beror på lkm:et

ME
Near Miss(NM)

Vi har en viss ”Medication errors”. Det betyder att det är ngt fel som sker och det når
patienten men den ger inte skada. Så det kan t.ex. vara att vi ordinerar en vitamin tablett en
gång per dag men en dag så glömmer du att ge det. Det är ett medication error. Patienten tar
inte skada men det är ändå ett fel.
Sedan så kan man tänka sig att patienten blir ordinerad antibiotika 3 ggr dagligen och du har
glömt att ge det under 2 dygn. Då kan man tänka sig att det följer med ngn form utav skada,
att man kanske måste lägga in ett extra vårddygn eller liknande. Då pratar man om
Adverse drug events(ADE) och det man vanligast tänker på då är att biverkningar(Adverse
drug reaction(ADR)) är bara en del utav det som händer. Ska man försöka skilja ADE från
biverkningar(ADR) så är det ju samma sak men den delen där de överlappar, där skadan
beror på lkm:et, och den delen som är övriga ADR är att man har använt lkm:et på fel sätt.

När man tittar på det här så säger man att 2 % utav patienterna råkar ut för ngn typ av lkm:s
skada under året. 0,5-2% är ADE och medication errors 5-20%. Varför det är så stor variation
beror inte på att det är så stor skillnad på sjukhusen även om det kan vara det utan det är också
 stora skillnader i vilka mätmetoder du använder. Så det finns ett behov utav att forska och titta
på hur de här mätmetoderna används.
Här står det pADE(se bild)och p står för potentiella skador. Du har en hel del potentiella
skador i vården och dessa vet man inom barnmedicinen är 3 ggr större än inom
vuxenmedicinen(ADE). De är bara 3 ggr större potentiellt sett men verkar hända lika ofta
som hos vuxna och den potentiella risken är ju bla annat det här(se bild) det finns mkt mera
latenta risker hos barn för att det inte inträffar, en utav de saker man spekulerar kring är att
man har mkt mer föräldrar i vården, det är det ena, att du har ytterligare en barriär som hjälper
att skydda mot de här händelserna och sedan har du också en större personaltäthet i
barnmedicinen än vad du har i tex äldrevården. Därför finns det fler barriärer som hjälper till
att upptäcka de risker som ändå finns.

En annan risk som gör att det är större är avsaknad av information. Det finns som vi sa
tidigare ungefär 50-90 % saknar information i FASS. Så även om man vill göra det så är det
svårt att veta hur man ska göra det också. Sedan är det det som heter ”Near miss” eller det
som är nära att hända eller risker som aldrig inträffar. ¨
Om vi tar ett nytt papper så ritar jag upp en annan sak här:

ADE Retrospektivt
ADE
Patient
EBM
(evidensbaserad O B I A Hälsa
farmaci)
LMGG=lkms genomgång
FMEA=failure Kan vara prospektiva
mode effect analysis →SOS-kriterier: Äldre
och lkm
pADE

pADE

Det är 4 st rutor då. Ni har lärt er om lkms genomgångar antar jag. Så förhoppningsvis så har
ni ngn typ utav evidensbaserad medicin, det är det ni lär er här(visar) under hela er utbildning
som ni sedan ska kunna applicera på patienten. Nu förkortar jag det så (LMGG-
läkemedelsgenomgång) och förhoppningsvis så får vi ut lite hälsa här i slutet om vi gör våra
LMGG på rätt sätt. LMGG kan vara prospektiva- att vi ligger och bevakar och vi vet att när
man får ett morfinpreparat då tex att det finns en risk för förstoppning. Det finns en potentiell
skada, problem, och därför kan vi förutspå det här och kanske sätta in ngn form utav
laxerande lkm.
När du förskriver paracetamol så vet du att det finns en viss risk inom barnmedicinen för det
här och vi vet att vi ska titta på alla Perfalgan operationer. Tänk om det är ett tiopotensfel, vi
måste hitta det här och försöka göra så att det inte inträffar.
Socialstyrelsen har gett ut kriterier på lkm för vad som är bra lkm terapi när det gäller äldre
och lkm. Tex har patienten lånverkande bensodiazepiner, det är inte bra, då har de dessvärre
en risk och om man då tänker på hela det här fältet här så har man en massa potentiella skador
som du försöker upptäcka genom dina arbetsventioner.
Det kan också vara retrospektivt. Det kan ju faktiskt vara så att patienten redan har en
förstoppning, patienten har redan fått en 10 ggr högre dos utav perfalgan eller vad det nu kan
vara för ngnting. Då har vi upptäckt ngt som redan har hänt. Om vi nu har gett en 10 ggr för
hög dos av paracetamol, vad gör man då? Ger en antidot! Acetylcystein är antidoten mot
överdosering. Då måste man se till att det sätts in.

Sedan så i den här boxen här(se graf, vänstra sidan) så har man då den här processen som man
beskriver som lkms processen: Ordination, Beställning, Iordningställande, Administration
som på ngt sätt är resultatet av det här som händer här borta(se patienten). Det som har hänt
här borta kring patienten är resultatet av att ngnstans i systemet så är det ngt som inte funkar
och det verktyget som man oftast brukar använda här är händelseanalyser, alltså att har vi haft
ett tiopotens fel utav perfalgan så sitter man ner med läkare, SSK och apotekare och funderar
på varför blev det såhär? Var ngnstans i processen gick det fel?
För vår del så har vi identifierat att det här felet kunde ske då för att läkarna tänker i mg men
skriver i ml. Och så försöker man komma på åtgärdsförslag. Det vi har infört är en
rimlighetskontroll, så i vårt elektroniska system när man ordinerar ett lkm så känner datorn av
när det är för högt eller för lågt utifrån vilken ålder man har och utifrån kroppsvikten och
förhoppningsvis så kommer vi inte att se de här problemen igen.

Man skulle lika gärna kunna hålla på med riskanalyser och försöka identifiera det här direkt
och ett sådant känt riskhanteringsverktyg är FMEA. Den är egentligen utvecklad av
bilindustrin. När man tittar på en process då kan man se var ngnstans de största riskerna är.

Här kommer kanske utmaningen för er farmaceuter att bestämma vilken ruta ni vill jobba i.
Oftast är det lite häftigare att jobba här(Vid patienten) och jag tror att när man är
nyutexaminerad så ska man jobba här för att lära sig om vården kring patienten och göra
LMGG men när man ligger och dippar samma fel hela tiden(som man gör i en slags
verksamhet) då kan det vara mer spännande att få vara och jobba i den här rutan(visar) och
försöka förutse problemen och vara den som får skriva pIM och rutiner och instruktioner för
att se till att info, kunskap och system finns och stöder det här. För vår del är det självklart att
vara i lkm:s försörjningsdelen; vi tillverkar nya lkm, skriver FASS texter, vi gör väldigt mkt
utav det här. Inom SOS riktlinjer, de pim och processer som finns inom sjukvården så finns
det väldigt lite farmacevter som är delaktiga och jobbar kring det här och jag tror att det finns
ett enormt stort behov utav att få hjälp med de här delarna.

Ok, då har vi kliniska farmacevter på astrid lindgrens sjukhus och de doserar aminoglykosider
till ett extremt tidigt för fött barn och ni får tba provsvaren och dalkonc för ert gentamicin ska
då vara under 2 mikromol/l och det kommer tba och är 2,1. Vad gör man? Man bör inte
tömma på toppkonc utan man bör dra ut spannet då istället och försöker då glesa ut
doseringen.
Sedan kan man tänka sig då att det här barnet kommer att få en bättre njurfunktion vid nästa
dos eftersom njurarna piggnar upp sig ganska så snabbt. Så man kan tänka sig då att man
kanske kan ha is i magen och få en dos till för att toxiciteten kräver att man har upprepade
doser men att man ser till att man fortsätter monitorera.
Om provet kommer tba och är 5 mikromol/l. Vad gör ni då? Sätter ut behandlingen. Det är rätt
så ovanligt att man har höga konc även om njurarna är relativt kassa. Man skulle kunna
misstänka att man gjort ngnting fel. Det felet behöver då inte vara kanske att man doserat för
högt även om den risken också finns. Det kan också vara så att provtagningen i sig är felaktigt
genomförd, att man tagit provet inom samma tid som man gav lkm:et. Det finns ngnting att
lita på data, kunna förhålla sig till det också då. Det vi har är att vi har haft flertalet avvikelser
vad gäller aminoglykosider, att man har för höga koncentrationer, man glömmer ge det, man
ger den med för täta intervall osv och vår lösning på problemet har varit att försöka att skapa
bättre rutiner.
Just att ha ett protokoll att gå efter, att ha rutiner som man känner till, se till att alla är
utbildade och att alla har fått informationen är superviktigt. Att man har bara en koncentration
i lagret utav det här preparatet. Att beställningsrutinerna med apoteket fungerar när det är
restsituationer, att man tar in smarta alternativ och att vi följer upp hur man följer dessa
rutiner. Ett utav mina stora uppgifter är att skapa kompetenskort för alla SSK och läkare så att
vi vet att de lkm som finns har rutiner och att de rutiner som vi har är kända. Just i USA är det
en stor uppgift för farmacevter, just att se till att alla de rutiner som finns är kända och
efterföljs och hade man inte dokumentation på det så kunde sjukhuset bli underkänt och man
kunde inte få sin försäkring från bolaget då. I Sverige har vi istället ett självreglerande system
som inte har det behovet och därför är farmacevter inte heller lika behövda i dagsläget.