PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA BORANG MK (21V)

(THE SCOUTS ASSOCIATION OF MALAYSIA) GAMBAR

BERPAKAIAN
Rumah B-P, Jalan Hang Jebat, 50150 Kuala Lumpur SERAGAM

REKOD KEPIMPINAN LATIHAN MANIK KAYU:

HENDAKLAH DIPENUHI SEBANYAK DUA SALINAN MENGIKUT UNIT
(P.KANAK-KANAK / P.MUDA / P.REMAJA / P.KELANA)
(POTONG MANA YANG TIDAK BERKENAAN)

NAMA PENUH:…………………………………………………………………… NO. K/P:……………….....................

ALAMAT:……………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………..

PANGKAT:………………………………………………… KUMPULAN KE:…………………………………………..

DAERAH:……………………………… NEGERI:…………………………… TARIKH LAHIR:……………………….

*KAD KEAHLIAN NO:…………………………………. TARIKH:……………………………………...

*TAULIAH NO:…………………………………. TARIKH:……………………………………...

*KURSUS-KURSUS MANIK KAYU NO. PEN. KURSUS TARIKH DISAHKAN OLEH

(Pengerusi Pasukan
Latihan Negeri,
Nama dan Cop Jawatan)
KURSUS PERINGKAT PENGENALAN …………………… ………………

KURSUS PERINGKAT MANIK KAYU I …………………… ………………

KURSUS PERINGKAT MANIK KAYU II …………………… ………………

(Penilaian)

KURSUS PERINGKAT MANIK KAYU III …………………… ………………

(Bahagian 1 dan 2)

KURSUS PERINGKAT MANIK KAYU IV …………………... ………………

(Penilaian)

PENILAIAN (Peringkat IV lawatan sekurang-kurangnya 3 kali dalam masa 4 bulan)

Lawatan Kali Pertama Tarikh ………………………………..

Lawatan Kali ke 2 Tarikh ……………………………….. ………………………

(Disahkan oleh
Lawatan Kali ke 3 Tarikh ……………………………….. Pesuruhjaya Daerah
Nama dan Cop Jawatan)
*(SILA SERTAKAN SALINAN BERKENAAN)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DICALONKAN OLEH:

KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP NEGERI:.................................................................. ....................................

TANDATANGAN TARIKH
(Nama dan Cop Jawatan)

1
UNTUK KEGUNAAN IBU PEJABAT

DISEMAK OLEH SETIAUSAHA LATIHAN NEGARA:……………………………….. … ….……………………

TANDATANGAN TARIKH
(Nama dan Cop Jawatan)

DISAHKAN OLEH PESURUHJAYA LATIHAN NEGARA:……………………………….. ………………………

TANDATANGAN TARIKH
(Nama dan Cop Jawatan)

DIAKUI OLEH KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP NEGARA:....................................... ....................................

TANDATANGAN TARIKH
(Nama dan Cop Jawatan)

DISEMAK DAN DIKELUARKAN SIJIL MANIK KAYU:-

NO SIJIL:………………………………………… TARIKH:………………………………

…………………………………………......
SETIAUSAHA EKSEKUTIF LATIHAN
(Nama dan Cop Jawatan)

SIJIL MANIK KAYU DITERIMA OLEH:

…………………………………………………...
PENGERUSI PASUKAN LATIHAN NEGERI
(Cop Jawatan)

NAMA:………………………………………………………………. TARIKH:………………………………………….

NOTA: (Selepas tandatangan menerima Sijil dan Manik Kayu, sila kembalikan sehelai borang ini ke Ibu Pejabat untuk
dijadikan rekod)