(NAMA PEMOHON)

......................................................................
(ALAMAT SURAT MENYURAT)
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
(NO TELEFON – pastikan nomber telefon berfungsi)
......................................................................
(EMEL)
......................................................................

Pejabat Pengarah Tanah dan Galian

Wilayah Persekutuan Kuala Lumpur
Aras G-4, Rumah Persekutuan
Jalan Sultan Hishamuddin
50678 Kuala Lumpur .............................
(TARIKH)

Tuan / Puan,

Perkara : Permohonan Hakmilik / Pelan Hilang iaitu :

1. Jenis Hakmilik : ..................................................

(HSM,HSD,GRN,GM,PM,PN,GRT,CT,EMR,QTR)
2. Lot / PT : ..................................................
3. Mukim / Bandar / Pekan : ..................................................

Daerah Kuala Lumpur,Wilayah Persekutuan.

Dengan hormatnya saya merujuk kepda perkara diatas.

2. Hakmilik / Pelan saya yang tersebut di atas telah hilang. Saya dengan ini melampirkan
dokumen-dokumen yang diperlukan bagi tindakan pihak tuan selanjutnya.

Diharap agar pihak tuan dapat mengeluarkan Hakmilik / Pelan tersebut.

Sekian Terima Kasih.

Yang Benar,

.................................................

NAMA PEMOHON :