HỘI LIÊN HIỆP THANH NIÊN VIỆT NAM – TP.

HỒ CHÍ MINH
TRUNG TÂM HỖ TRỢ THANH NIÊN KHỞI NGHIỆP

ĐƠN ĐỀ NGHỊ KIÊM DỰ ÁN VAY VỐN

Quỹ Hỗ trợ Thanh niên Khởi nghiệp

Kính gửi: Hội LHTN Việt Nam TP. Hồ Chí Minh

Trung tâm Hỗ trợ Thanh niên Khởi nghiệp

1. Thông tin về người vay

1.1. Họ và tên: ........................................................... Ngày sinh: ......../…… ./.......... Giới tính: Nam Nữ

1.2. Số CMND: ……………..………….…… Ngày cấp: ……./......../….…….. Nơi cấp: .........................................

1.3. Dân tộc: ................................. Tôn giáo: ....................... Tình trạng hôn nhân: Độc thân Đã kết hôn

1.4. Địa chỉ thường trú: ...........................................................................................................................................

1.5. Địa chỉ liên hệ: Như trên Khác: ............................................................................................................

1.6. Điện thoại cố định: ............................ Di động: .................................... Email: ...........................................

1.7. Trình độ: THPT, THCS Cao Đẳng, Đại học Sau ĐH Khác: ..........................

1.8. Tình trạng chỗ ở: Nhà riêng Ở cùng bố mẹ Nhà thuê Khác: ..........................

1.9. Số người phụ thuộc kinh tế: 1 người 2 người 3 người Khác: ..........................

1.10. Chuyên môn: .......................................................... Kinh nghiệm: ……….…… năm trong lĩnh vực KD dự án

1.11. Đối tượng: Bộ đội xuất ngũ Thanh niên nghèo, cận nghèo (có mã số)
Gia đình thương binh, liệt sĩ Khác: .............................................

1.12. Vai trò trong dự án: Chủ dự án Thành viên

1.13. Thời gian dành cho dự án: Làm toàn thời gian cho dự án. Làm bán thời gian cho dự án.

Liệt kê công tác khác (trong trường hợp làm bán thời gian cho dự án):
Cơ quan công tác: .........................................................................................................................................
Địa chỉ cơ quan hiện tại: ................................................................................................................................
Điện thoại cơ quan: ................................. Vị trí công tác: ............................................................................
Thời gian công tác: ….…….. năm.

1.14. Thông tin người liên hệ khác trong trường hợp cần thiết (khác người bảo lãnh):

Họ và tên: ........................................................ Di động: ..................................... Quan hệ: ..........................

2. Thông tin người bảo lãnh

2.1. Họ và tên: ................................................ Ngày sinh: ........../.........../............. Giới tính: Nam Nữ

2.2. Số CMND: ……………..………….…… Ngày cấp: ……./....../….…….. Nơi cấp: ...........................................

2.3. Thường trú tại: ..................................................................................................................................... ............

2.4. Điện thoại: ............................... Di động: .................................... Email: .....................................................

2.5. Quan hệ với bên được bảo lãnh: Cha/mẹ ruột Anh/chị/em ruột Vợ/chồng Khác: .................

2.6. Cơ quan công tác: ...........................................................................................................................................

2.7. Địa chỉ cơ quan: ..............................................................................................................................................

2.8. Điện thoại cơ quan: ........................................... Chức vụ: .............................................................................

 HỘI LIÊN HIỆP THANH NIÊN VIỆT NAM – TP. HỒ CHÍ MINH
TRUNG TÂM HỖ TRỢ THANH NIÊN KHỞI NGHIỆP

3. Đề nghị vay vốn

3.1. Tên dự án: ......................................................................................................................................................

3.2. Sản phẩm/Dịch vụ cung cấp: .........................................................................................................................

3.3. Lĩnh vực: Nông nghiệp Sản xuất Dịch vụ Công nghệ Khác: ........................

3.4. Loại hình kinh doanh: Cá thể, hộ gia đình Doanh nghiệp Khác: .............................

3.5. Tổng nhu cầu vốn đề xuất vay: ……………….…………………………… đồng.

(viết bằng chữ: .......................................................................................................................................... )

3.6. Thời gian vay: 6 tháng 12 tháng 18 tháng 24 tháng Khác: ……….. tháng.

3.7. Mục đích vay vốn: ............................................................................................................................................

3.8. Hình thức vay vốn: Tín chấp Thế chấp

4. Nguồn thu nhập và đảm bảo trả nợ vay hàng tháng

Nguồn thu nhập Người vay Người bảo lãnh Tổng cộng

…………………………..
1. Lương ………………………... ………………………... .
…………………………..
2. Cho thuê nhà ………………………... ………………………... .
…………………………..
3. Kinh doanh ………………………... ………………………... .
…………………………..
4. ………………………….. ………………………... ………………………... .

Tổng cộng …………………………..

.
5. Thông tin về dự án vay vốn

5.1. Thông tin chung:

a. Địa điểm thực hiện dự án: ..............................................................................................................................

b. Tình trạng sở hữu địa điểm thực hiện dự án:

Sở hữu

Thuê/mượn. Thời gian thuê/mướn còn lại: ………… tháng. Giá thuê: ………….………… đồng/tháng

c. Tổng số lao động trong dự án: ………… người. Số lao động thuê ngoài: .............. người.

5.2. Quy mô đầu tư dự án:

STT Nội dung Vốn tự có Vốn vay mượn Tổng Đầu tư

Số tiền đã đầu tư …………………… ………………..…

1 Hiện tại ……./……./ ………….…………
Thời điểm đã đầu tư ……./……./……..
……..

Số vốn Số tiền …………..……… …………..………

2 cần bổ ……./……./ ……………….……
Thời điểm cần bổ sung ……./……./……..
sung ……..
Tổng đầu tư sau khi dự kiến vay vốn
………………….… ……………..…… ………………….…
(1) + (2)
 HỘI LIÊN HIỆP THANH NIÊN VIỆT NAM – TP. HỒ CHÍ MINH
TRUNG TÂM HỖ TRỢ THANH NIÊN KHỞI NGHIỆP

5.3. Mô tả hiện trạng đầu tư hiện nay của dự án:

Thời điểm
Hạn mục Số lượng Tổng giá trị đầu tư Tình trạng
đầu tư
Mặt bằng (Cửa hàng, nhà
1. xưởng, chuồng trại…) ……….. m2 ……………………... ……………... ………….…………
2. ……………….…………… ……….. ……………………... ……………... ………….…………
3. ……………….…………… ……….. ……………………... ……………... ………….…………
4. ……………….…………… ……….. ……………………... ……………... ………….…………
5. ……………….…………… ……….. ……………………... ……………... ………….…………

Tổng vốn đã đầu tư cho dự án ……………………...

Diễn giải bổ sung:

............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

5.4. Chi tiết sử dụng vay vốn: (Diễn giải chi tiết các hạn mục sử dụng vốn vay)

Liệt kê chi tiết các hạn mục dự kiến sử dụng vốn vay
STT Hạn mục sử dụng Đơn giá Số lượng Thành tiền
1 ……………….……………………………… ……………..….. ……….. ………….…………
2 ……………….……………………………… ……………..….. ……….. ………….…………
3 ……………….……………………………… ……………..….. ……….. ………….…………
4 ……………….……………………………… ……………..….. ……….. ………….…………
5 ……………….……………………………… ……………..….. ……….. ………….…………
6 ……………….……………………………… ……………..….. ……….. ………….…………
7 ……………….……………………………… ……………..….. ……….. ………….…………
Tổng cộng ………….…………

Diễn giải bổ sung:

............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................. ..........................................

5.5. Hiệu quả phương án kinh doanh trong chu kỳ

Chu kỳ
STT Nội dung Bình quân tháng
(............/tháng)

A Tổng doanh thu ……………….………… ……………….…………

1 ……………….………… ……………….………… ……………….…………

2 ……………….………… ……………….………… ……………….…………

3 ……………….………… ……………….………… ……………….…………

B Tổng chi phí ……………….………… ……………….…………

1 Giá vốn hàng bán ……………….………… ……………….…………

2 Nhân công ……………….………… ……………….…………

 HỘI LIÊN HIỆP THANH NIÊN VIỆT NAM – TP. HỒ CHÍ MINH
TRUNG TÂM HỖ TRỢ THANH NIÊN KHỞI NGHIỆP

Chu kỳ
STT Nội dung Bình quân tháng
(............/tháng)

3 Điện, nước, điện thoại ……………….………… ……………….…………

4 Chi phí khác (Thuế, …) ……………….………… ……………….…………

5 ……………….……………………………… ……………….………… ……………….…………

C Lợi nhuận trước chi phí lãi vay (A-B) ……………….………… ……………….…………

1 Trả lãi cho các TCTD khác ……………….………… ……………….…………

Tổng gốc và lãi trả cho khoản vay Quỹ

2 ……………….………… ……………….…………
HTTN Khởi nghiệp

D Lợi nhuận sau chi phí lãi vay ……………….………… ……………….…………

Diễn giải chi tiết:

............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................

5.6. Thông tin bổ sung về dự án

a. Liệt kê các đơn vị cung cấp nguyên liệu đầu vào:

Tên cá nhân/tổ chức Số điện thoại Địa chỉ

..................................................................... ................................... ..............................................................

. . .

..................................................................... ................................... ..............................................................

. . .

..................................................................... ................................... ..............................................................

. . .

b. Liệt kê một số khách hàng hiện tại:

Tên cá nhân/tổ chức Số điện thoại Địa chỉ

..................................................................... ................................... ..............................................................

. . .

..................................................................... ................................... ..............................................................

. . .

..................................................................... ................................... ..............................................................

. . .

c. Giấy đăng ký kinh doanh số (nếu có)::.............................. cấp ngày:......../......../.........

Người đại diện: .................................................. Ngành nghề kinh doanh: ..................................................

Giấy tờ khác chứng minh hoạt động kinh doanh (nếu có - đính kèm hồ sơ):

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................
 HỘI LIÊN HIỆP THANH NIÊN VIỆT NAM – TP. HỒ CHÍ MINH
TRUNG TÂM HỖ TRỢ THANH NIÊN KHỞI NGHIỆP

6. Thông tin giao dịch và quan hệ tín dụng

6.1. Dự án vay vốn Quỹ Khởi Nghiệp lần thứ mấy?

Lần đầu Lần thứ ……….., thông tin về lần vay gần nhất:

Thời điểm vay: năm ………... Thời gian vay: ............. (tháng). Số tiền vay: ...................................... đồng.

6.2. Thông tin tài khoản giao dịch:

Chúng tôi sẽ phát vay theo hình thức chuyển khoản, do đó Quý khách hàng vui lòng cung cấp
thông tin một cách chính xách nhất để không xảy ra sai sót trong quá trình nhận vốn.

Họ và tên chủ tài khoản: ...............................................................; Số tài khoản: .........................................

Ngân hàng: ..............................................................; Chi nhánh: ..................................................................

6.3. Hiện tại có vay vốn tại các tổ chức cho vay khác?

Không

Có. Liệt kê các khoản vay hiện tại (nếu trả lời Có):

Tên tổ chức cho vay Số tiền vay Số tiền còn nợ Hình thức đảm bảo

................................................ .................................... ................................... Thế chấp Tín chấp

. .

................................................ .................................... ................................... Thế chấp Tín chấp

. .

7. Cam kết của các bên

7.1. Cam kết của người vay
Tôi đã đọc, hiểu và cam kết:
- Những thông tin được cung cấp tại Đơn đề nghị này là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước
pháp luật về tính chính xác của những thông tin này cũng như đồng ý để Trung tâm Hỗ trợ Thanh niên được
lưu trữ và sử dụng các thông tin trên đây vào các mục đích mà Trung tâm cho là phù hợp và cần thiết.
- Đồng ý và cho phép Trung tâm Hỗ trợ Thanh niên Khởi nghiệp được tìm kiếm, xác minh, cung cấp thông tin
liên quan đến tôi và khoản vay của tôi từ/cho bất kỳ bên thứ ba nào khác theo quy định của Trung tâm.
- Trong trường hợp được xét duyệt cho vay, tôi cam kết sử dụng tiền vay đúng mục đích, chịu mọi trách
nhiệm theo quy định của pháp luật nếu sử dụng vốn vay không đúng mục đích;
- Sử dụng nguồn thu nhập từ hoạt động kinh doanh và các nguồn thu nhập khác để ưu tiên thanh toán trước
cho các khoản vay và lãi, phí phát sinh đến hạn cho Trung tâm Hỗ trợ Thanh niên Khởi nghiệp.
- Trả lãi và gốc đầy đủ, đúng hạn theo đúng nội dung đã cam kết. Đến hạn trả nợ mà tôi không trả được nợ,
Hội LHTN Việt Nam Thành phố và Trung tâm Hỗ trợ Thanh niên Khởi nghiệp có quyền xử lý tài sản bảo
đảm (nếu có) để thu hồi nợ. Nếu số tiền bán tài sản bảo đảm không đủ hoặc không có tài sản đảm bảo để
trả nợ gốc và lãi cho Trung tâm, tôi và các thành viên khác trong gia đình/hộ gia đình sẽ cam kết giành mọi
nguồn thu nhập khác và tài sản khác để đảm bảo trả nợ đủ cho Trung tâm.
- Tuân thủ các Quy chế, quy định và chính sách cho vay của Quỹ Hỗ trợ Thanh niên Khởi nghiệp;
Nếu làm sai với những gì đã cam kết, tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật, Hội LHTN Việt Nam
TP. Hồ Chí Minh và Trung tâm Hỗ trợ Thanh niên Khởi nghiệp.
TP. Hồ Chí Minh, ngày ……./……./………..
Người vay
(Ký và ghi rõ họ tên)

Hình thẻ
3 cm x 4 cm

……………….……………
 HỘI LIÊN HIỆP THANH NIÊN VIỆT NAM – TP. HỒ CHÍ MINH
TRUNG TÂM HỖ TRỢ THANH NIÊN KHỞI NGHIỆP

7.2. Cam kết của người bảo lãnh vay

Tôi đã đọc, hiểu và cam kết:
- Những thông tin được kê khai trên đơn này là trung thực;
- Tài sản bảo đảm (nếu có) thuộc sở hữu hợp pháp của tôi. Tài sản này hiện không có tranh chấp và không
nằm trong diện bị phong toả, giải toả, thu hồi, trưng thu, trưng mua hoặc quốc hữu hoá. Đến hạn trả nợ mà
người vay không trả được nợ, tôi đồng ý cho Hội LHTN Việt Nam Thành phố và Trung tâm Hỗ trợ Thanh
niên Khởi nghiệp xử lý tài sản bảo đảm để thu hồi nợ.
- Hiểu rõ dự án và có nghĩa vụ thông báo cho Trung tâm Hỗ trợ Thanh niên Khởi nghiệp biết tình hình hoạt
động của bên được bảo lãnh.
- Đồng ý và tự nguyện chịu trách nhiệm hoàn trả nợ cho Hội LHTN Việt Nam TP. Hồ Chí Minh và Trung tâm
Hỗ trợ Thanh niên Khởi nghiệp bằng nguồn thu nhập và những tài sản cá nhân của tôi nếu bên được bảo
lãnh không trả nợ.
TP. Hồ Chí Minh, ngày ……./……./………..
Người bảo lãnh vay
(Ký và ghi rõ họ tên)

Hình thẻ
3 cm x 4 cm

……………….……………

8. Bảo lãnh của UB Hội LHTN Việt Nam Phường (Xã)

Ủy ban Hội LHTN Phường (Xã) ……………….…………………… đã thẩm định và nhận thấy dự án của Anh (Chị)
……………….…………..…………… là khả thi. Kính đề nghị Hội LHTN Việt Nam Thành phố tạo điều kiện hỗ trợ vốn
vay cho dự án ……………….…………………………………………………………………………………….……..…………

Chúng tôi cam kết sẽ có trách nhiệm theo dõi hỗ trợ và nhắc nhở thu hồi vốn theo đúng Quy chế của Quỹ Hỗ trợ
Thanh niên Khởi nghiệp.

(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)

TP. Hồ Chí Minh, ngày ……./……./………..

9. Bảo lãnh của Ủy ban Hội LHTN Việt Nam Quận (Huyện)
Ủy ban Hội LHTN Quận (Huyện) ……………….…………………… đã thẩm định và nhận thấy dự án của Anh (Chị)
……………….…………………………………… là khả thi. Kính đề nghị Hội LHTN Việt Nam Thành phố tạo điều kiện
hỗ trợ vốn vay cho dự án ………………………………….………………………………………………………………………

Chúng tôi cam kết sẽ có trách nhiệm theo dõi hỗ trợ và nhắc nhở thu hồi vốn theo đúng Quy chế của Quỹ Hỗ trợ
Thanh niên Khởi nghiệp.

(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)

TP. Hồ Chí Minh, ngày ……./……./………..
 HỘI LIÊN HIỆP THANH NIÊN VIỆT NAM – TP. HỒ CHÍ MINH
TRUNG TÂM HỖ TRỢ THANH NIÊN KHỞI NGHIỆP

10. Phần dành cho Trung tâm Hỗ trợ Thanh niên Khởi nghiệp
1. Tiếp nhận hồ sơ
Tiếp nhận hồ sơ từ ....................................................., bao gồm:

STT Tên tài liệu nhận Số lượng

1 ........................................................................................................................................
2 ........................................................................................................................................
3 ........................................................................................................................................
4 ........................................................................................................................................
5 ........................................................................................................................................

TP. Hồ Chí Minh, ngày ……./……./………..

Người giao Người nhận
(Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)

……………….…………… ……………….……………

2. Bổ sung hồ sơ

Dấu thời gian Hồ sơ bổ sung Người giao Người nhận

..................................................

..................................................

..................................................
……./……./……….. ..................................... .....................................
..................................................

..................................................

..................................................

..................................................

……./……./……….. ..................................................
..................................... .....................................
..................................................

3. Danh mục hồ sơ hoàn chỉnh

Đơn đề nghị kiêm dự án vay vốn.
Bản sao Giấy phép kinh doanh.
Bản sao giấy chứng nhận quyền sử dụng đất.
Bản sao CMND, hộ khẩu của người vay, người bảo lãnh (có thời hạn trong vòng 06 tháng).
Hình chụp dự án (……… tấm).
 HỘI LIÊN HIỆP THANH NIÊN VIỆT NAM – TP. HỒ CHÍ MINH
TRUNG TÂM HỖ TRỢ THANH NIÊN KHỞI NGHIỆP

Hợp đồng thuê mặt bằng.

Khác: ....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................