BORANG PENDAFTARAN

MAKLUMAT KONTRAKTOR
KERAJAAN NEGERI SELANGOR

A. MAKLUMAT SYARIKAT

1. NO. PENDAFTARAN PKK

2. NAMA SYARIKAT

3. ALAMAT SYARIKAT

POSKOD
BANDAR
NEGERI
4 NO TELEFON
5. NO FAX
6. TARIKH SAH LAKU (dd/mm/yy)
7. NO. PENDAFTARAN CIDB
TARIKH SAH LAKU (dd/mm/yy)
GRED
8. MODAL DIBENAR
9. MODAL BERBAYAR
10. NO.PENDAFTARAN KEM. KEWANGAN
TARIKH SAH LAKU (dd/mm/yy)
11. NO. PENDAFTARAN SSM
TARIKH SAH LAKU (dd/mm/yy)

B. PENAMA DALAM SIJIL PKK

1. PENAMA PERTAMA

NO KAD PENGENALAN
2. PENAMA KEDUA

NO KAD PENGENALAN
3. PENAMA KETIGA

NO KAD PENGENALAN

C. MAKLUMAT LEMBAGA PENGARAH

1. PENAMA PERTAMA

NO KAD PENGENALAN
2. PENAMA KEDUA

NO KAD PENGENALAN
3. PENAMA KETIGA

NO KAD PENGENALAN
D. MAKLUMAT PEMEGANG SYER

1. PENAMA PERTAMA

NO KAD PENGENALAN
PERATUSAN SAHAM %
2. PENAMA KEDUA

NO KAD PENGENALAN
PERATUSAN SAHAM %
3. PENAMA KETIGA

NO KAD PENGENALAN
PERATUSAN SAHAM %

E. MAKLUMAT PENDAFTARAN KELAS, KEPALA DAN SUB KEPALA PKK

1. KELAS

KEPALA
SUB KEPALA

KEPALA
SUB KEPALA

KEPALA
SUB KEPALA

KEPALA
SUB KEPALA

F. MAKLUMAT REKOD PROJEK

BIL NAMA PROJEK NILAI PROJEK KEMENTERIAN / TARIKH MULA TARIKH SIAP DUN
JABATAN
G. MAKLUMAT PROGRAM KEMASYARAKATAN

BIL. NAMA INSTITUSI NAMA PROGRAM NILAI SUMBANGAN TARIKH DUN

H. MAKLUMAT LATIHAN

BIL. NAMA LATIHAN TARIKH ANJURAN

I. MAKLUMAT ASET

BIL. JENIS ASET NILAI ASET

* Saya dengan sesungguhnya mengaku bahawa pernyataan-pernyataan yang terkandung dalam borang
ini dan dokumen-dokumen yang dilampirkan adalah benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan
saya.

Sokongan dan Cop Rasmi Oleh Tanda Tangan Pemilik dan

Ahli Parlimen / ADUN Sahaja Cop Syarikat

Nama : Nama Pemilik :

Tarikh : Tarikh :