ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ ΚΡΙΤΩΝ ΚΑΛΑΘΟΣΦΑΙΡΙΣΗΣ ΚΡΗΤΗΣ

ΔΗΛΩΣΗ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ 2018 - 2019

Σας γνωρίζω - δηλώνοντας υπεύθυνα - ότι θα προσφέρω χωρίς επιφύλαξη τις υπηρεσίες μου ως κριτής την
αγωνιστική περίοδο 2018 - 2019 αποδεχόμενος/νη πλήρως τις υποχρεώσεις μου που καθορίζονται από τον
Νόμο, τους κανονισμούς της FIBA, της ΕΟΚ και τον εσωτερικό κανονισμό του Συνδέσμου.

1 ΕΠΩΝΥΜΟ 2 ΟΝΟΜΑ
3 ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ 4 ΗΜ. ΓΕΝΝΗΣΗΣ
5 ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ 6 ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ
7 ΞΕΝΕΣ ΓΛΩΣΣΕΣ 8 ΑΡΙΘ. ΔΕΛΤ. ΤΑΥΤ/ΤΑΣ

9 ΕΤΟΣ ΚΑΙ ΠΟΛΗ ΣΧΟΛΗΣ ΚΡΙΤΩΝ ΠΟΥ ΤΕΛΕΙΩΣΕΣ;

10 ΕΙΣΑΙ ΜΕΛΟΣ ΑΘΛΗΤΙΚΟΥ ΣΩΜΑΤΕΙΟΥ ΚΑΙ ΠΟΙΟΥ (ΟΧΙ ΑΘΛΗΤΗΣ);
11 ΕΙΣΑΙ ΑΘΛΗΤΗΣ ΚΑΛΑΘΟΣΦΑΙΡΑΣ ΚΑΙ ΣΕ ΠΟΙΟ ΣΩΜΑΤΕΙΟ;
12 ΕΙΣΑΙ ΔΗΜΟΣΙΟΓΡΑΦΟΣ Ή ΣΥΝΕΡΓΑΤΗΣ ΕΦΗΜ/ΔΑΣ ΣΕ ΘΕΜΑΤΑ ΜΠΑΣΚΕΤ;
13 ΕΙΣΑΙ ΠΡΟΠΟΝΗΤΗΣ / ΤΡΙΑ ΣΩΜΑΤΕΙΟΥ ΜΠΑΣΚΕΤ;
14 ΠΟΙΟ Ή ΠΟΙΑ ΣΩΜΑΤΕΙΑ ΔΕΝ ΘΕΛΕΙΣ ΝΑ ΠΑΙΖΕΙΣ;
15 ΜΕΤΑΦΟΡΙΚΟ ΜΕΣΟ; ΝΑΙ /
ΟΧΙ

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ
16 ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ 17 ΠΟΛΗ 18 Τ.Κ.
ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ
19 ΤΗΛΕΦΩΝΟ 20 ΤΗΛΕΦ.
ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ΕΡΓΑΣ.
21 ΤΗΛΕΦΩΝΟ 22 Α.Φ.Μ. /
ΚΙΝΗΤΟ ΔΟΥ
23 E-MAIL
24 FACEBOOK

ΜΠΟΡΩ ΝΑ ΠΡΟΣΦΕΡΩ ΤΙΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΜΟΥ ΤΙΣ ΠΑΡΑΚΑΤΩ

ΜΕΡΕΣ
ΔΕΥΤΕΡΑ ΤΡΙΤΗ ΤΕΤΑΡΤΗ ΠΕΜΠΤΗ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΣΑΒΒΑΤΟ ΚΥΡΙΑΚΗ
ΠΡΩΪ
ΑΠΟΓΕΥΜΑ
ΒΡΑΔΥ

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ:

ΗΡΑΚΛΕΙΟ …. / …. / 2018

Ο/Η ΥΠΕΥΘΥΝΑ ΔΗΛ……

Ο Πρόεδρος Η Γεν. Γραμματέας Ο Ταμιας