ΚΑΤΑΡΤΙΣΗ ΚΑΙ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΓΝΩΣΕΩΝ ΚΑΙ ΔΕΞΙΟΤΗΤΩΝ

ΣΤΟΝ ΚΛΑΔΟ ΤΩΝ ΤΠΕ

ΚΩΔΙΚΟΣ ΑΙΤΗΣΗΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ: 65401395

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ: 28/12/2021 20:56

Αίτηση Συμμετοχής

Η αίτηση συμμετοχής για την επιλογή ωφελούμενων της Πράξης είναι ατομική και επέχει θέση
Υπεύθυνης Δήλωσης. Ελέγξτε προσεκτικά τα στοιχεία που θα δηλώσετε στην αίτησή σας.

1. ΟΝΟΜΑ: ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ

2. ΕΠΩΝΥΜΟ: ΜΕΡΕΣΕΝΤΖΗΣ

3. ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ: ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΣ

4. ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ: ΑΓΓΕΛΙΚΗ

5. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ:(ΟΔΟΣ, ΑΡΙΘΜΟΣ,

ΙΟΥΣΤΙΝΙΑΝΗ 32, ΧΙΟΣ, 82100
ΠΟΛΗ, ΤΚ)

6. ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ: 6972684675

7. ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( E-

tassosmer@gmail.com
MAIL):

8. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ
17/02/1986
(ΜΕΡΑ/ΜΗΝΑΣ/ΕΤΟΣ):

9. ΦΥΛΟ: ΑΝΔΡΑΣ

10. ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΛΤΙΟΥ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ Ή

ΑΑ 498448
ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ:

11. Α.Μ.Κ.Α.: 17028602179

12. Α.Φ.Μ.: 135427521

13. Δ.Ο.Υ.: ΧΙΟΥ

14. ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΗΤΡΩΟΥ ΙΚΑ: 6212584

15. ΕΙΣΤΕ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟΣ/Η ΣΤΟΝ ΙΔΙΩΤΙΚΟ

NAI
ΤΟΜΕΑ ΜΕ ΣΧΕΣΗ ΕΞΑΡΤΗΜΕΝΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ;

16. ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΠΟΥ ΕΠΙΘΥΜΩ ΝΑ ΚΑΤΑΡΤΙΣΤΩ: Βόρειο Αιγαίο

17. ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ (ΝΟΜΟΣ) ΠΟΥ

Π.Ε. Χίου
ΕΠΙΘΥΜΩ ΝΑ ΚΑΤΑΡΤΙΣΤΩ:

18. ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ ΠΟΥ ΕΠΙΘΥΜΩ ΝΑ Ανάπτυξη Λειτουργικού Συστήματος και Εφαρμογών

ΚΑΤΑΡΤΙΣΤΩ: Κινητής Τηλεφωνίας:1

Πιστοποίηση ISO 27001, Ασφάλειας στα Πληροφοριακά

Συστήματα: 2

Πράσινες Τ.Π.Ε.: 4

Νέες τεχνολογικές προκλήσεις στην ειδικότητα

Τεχνικός Η/Υ και Δικτύου: 3

Κάτοχος Μεταπτυχιακών Σπουδών ή Κάτοχος

19. ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ:
Διδακτορικού Διπλώματος

20. ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΕΜΠΕΙΡΙΑΣ

Ναι έχω επαγγελματική εμπειρία άνω των 5 ετών
(ανεξαρτήτως κλάδου και ειδικότητας):

Σταθερό: ΣΤΑΘΕΡΟ Ώρα έναρξης: 10:00 Ώρα Λήξης:

21. ΩΡΑΡΙΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ:
17:00

22. ΤΡΑΠΕΖΑ: ΠΕΙΡΑΙΩΣ

23. ΑΡΙΘΜΟΣ ΙΒΑΝ: GR50 0172 7020 0057 0208 2773 463

Τα απαιτούμενα δικαιολογητικά που τεκμηριώνουν τα δηλωθέντα στην παρούσα ηλεκτρονική αίτηση

συμμετοχής για την επιλογή μου σε πρόγραμμα κατάρτισης της Πράξης, σύμφωνα με το άρθρο 5.3.2. της
Πρόσκλησης προς ωφελούμενους, θα σας αποσταλούν ηλεκτρονικά στην διεύθυνση katartisi024@psict.gr
ή ταχυδρομικά στη διεύθυνση Καλλιόπης 26 Κοζάνη 50100, σύμφωνα με το άρθρο 5.3.1. και 5.3.3 της
Πρόσκλησης προς ωφελούμενους.

Όροι Συμμετοχής

Δηλώνω υπεύθυνα ότι παρέχω, σύμφωνα με τις διατάξεις των άρθρων 7 και 9 του Γενικού Κανονισμού
Προσωπικών Δεδομένων (Γ.Κ.Π.Δ. /Ε.Ε. 679/2016 καθώς και με τις αντίστοιχες ισχύουσες διατάξεις που
αφορούν σε αυτό, κατόπιν της ένταξής του στην εθνική νομοθεσία),τη ρητή συγκατάθεση μου στον
ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΔΕΣΜΟ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΕΩΝ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΩΝ ΕΦΑΡΜΟΓΩΝ, ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗΣ ΚΑΙ ΝΕΩΝ
ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΩΝ και αποδέχομαι τη συλλογή, επεξεργασία και αποθήκευση των προσωπικών μου
δεδομένων, για την εξυπηρέτηση των σκοπών του προγράμματος κατάρτισης, στο οποίο αιτήθηκα τη
συμμετοχή μου.

Αποδέχομαι τους παραπάνω όρους συμμετοχής

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ            ΥΠΟΓΡΑΦΗ

ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΜΕΡΕΣΕΝΤΖΗΣ