ΕΝΤΥΠΟ ΓΕΣΥ.11.

ΝΟΣ_ΜΑΙ-002

Αρ. Αίτησης; 47650267

ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝΑΨΗΣ ΣΥΜΒΑΣΗΣ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ
ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΣΤΑ ΠΛΑΙΣΙΑ ΤΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΥΓΕΙΑΣ (ΓεΣΥ) -
ΦΥΣΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ
ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΠΑΡΟΧΕΑ: ΝΟΣΗΛΕΥΤΗΣ Ή ΜΑΙΑ

Παρακαλείσθε όπως διαβάσετε προσεκτικά τις οδηγίες στο μέρος Κ πριν συμπληρώσετε και αποστείλετε την αίτηση.

Α. ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΑΙΤΗΤΗ
Τίτλος: Κα
Όνομα: ΑΣΤΕΡΩ
Επίθετο: ΝΙΚΑΝΔΡΟΥ
Πατρικό Επώνυμο: -
Ημερ. Γέννησης: 27/10/2000
Φύλο: ΑΡΡΕΝ ΘΗΛΥ
Υπηκοότητα: ΚΥΠΡΟΣ
Τύπος Εγγράφου Ταυτοποίησης: Ταυτότητα Δελτίο Εγγραφής Αλλοδαπού
Αρ. Εγγράφου Ταυτοποίησης: 0001023441
Αριθμός Φορολογικής Ταυτότητας (ΑΦΤ): 01023441A
Αριθμός ΦΠΑ: -

Β. ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Αριθμός Εγγραφής στο οικείο Μητρώο: 8074
Επιλέξετε το επάγγελμα ή επαγγέλματα για τα οποία επιθυμείτε να παρέχετε υπηρεσίες φροντίδας υγείας (στα
πλαίσια του ΓεΣΥ):
ΝΟΣΗΛΕΥΤΗΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ

Γ. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ
Ηλεκτρονικό Ταχυδρομείο: ap.nikandrou@edu.cut.ac.cy
Επιθυμείτε να λαμβάνετε όλες τις ειδοποιήσεις στο ηλ. ταχυδρομείο σας; ΝΑΙ ΟΧΙ

Γλώσσα επικοινωνίας: ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΑΓΓΛΙΚΑ

Διεύθυνση επικοινωνίας
Οδός: Γιαννάκη Ταλιώτη 21
Ταχ. Κωδ.: 8201 Δήμος/Κοινότητα: Γεροσκήπου

Κέντρο Εξυπηρέτησης ΓεΣΥ

Τηλ.: 17000, κλήσεις εξωτερικού: +357-22017000, Ηλ. ταχυδρομείο: info@gesy.org.cy, Ιστοσελίδα: www.gesy.org.cy 1
 ΕΝΤΥΠΟ ΓΕΣΥ.11.ΝΟΣ_ΜΑΙ-002

Πόλη: ΠΑΦΟΣ Χώρα: ΚΥΠΡΟΣ

Αρ. τηλεφώνου: -
Αρ. κινητού τηλεφώνου: 97766345
Ταχ. Θυρίδα: -

Δ. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΥΠΟΣΤΑΤΙΚΟΥ ΠΟΥ ΘΑ ΠΑΡΕΧΟΝΤΑΙ ΟΙ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ

Διεύθυνση Υποστατικού 1:
Οδός: Γιαννάκη Ταλιώτη 21
Ταχ. Κωδ.: 8201 Δήμος/Κοινότητα: Γεροσκήπου
Πόλη: ΠΑΦΟΣ
Αρ. τηλεφώνου εργασίας: 96107377 Αρ. κινητού τηλεφώνου: 97766345

Ε. ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΕΥΘΥΝΗΣ

Ημερ. Λήξης: 11/07/2026

Ζ. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΛΗΡΩΜΩΝ
Όνομα κατόχου λογαριασμού:
ASTERO NIKANDROU
Επωνυμία αδειοδοτημένου πιστωτικού ιδρύματος:
HELLENIC BANK
SWIFT CODE: HEBACY2NXXX
Διεθνής Αριθμός Τραπεζικού Λογαριασμού (IBAN):
CY060050058900058910F6574801

Η. ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
Υπογράφοντας πιο κάτω, βεβαιώνω ότι οι πληροφορίες που έχουν καταχωρηθεί ή/και συναφθεί στο παρόν
έντυπο είναι πλήρεις, ακριβείς και αληθείς. Περαιτέρω αναλαμβάνω να πληροφορήσω άμεσα τον Οργανισμό
Ασφάλισης Υγείας αν οποιαδήποτε από τα πιο πάνω στοιχεία αλλάξουν ή παύσουν να είναι ακριβή ή/και αληθή
και να εφοδιάσω τον Οργανισμό Ασφάλισης Υγείας με έγγραφα που υποστηρίζουν τις εν λόγω αλλαγές. Δια του
παρόντος αναγνωρίζω ότι εκκρεμούσης της παροχής των υποστηρικτών εγγράφων η ειδοποίηση για αλλαγή
των στοιχείων δεν θα δεσμεύει τον Οργανισμό Ασφάλισης Υγείας με οποιοδήποτε τρόπο.
Περαιτέρω αναλαμβάνω να εφοδιάσω τον Οργανισμό Ασφάλισης Υγείας με οποιαδήποτε άλλη σχετική
πληροφορία δυνατόν να μου ζητηθεί στο μέλλον.

Δηλώνω υπεύθυνα ότι έχω ενημερωθεί για τις πρόνοιες των περί Γενικού Συστήματος Υγείας Νόμων του 2001
έως 2017, καθώς και για τις πρόνοιες των Κανονισμών, Εσωτερικών Κανονισμών και Αποφάσεων που
εκδίδονται δυνάμει των περί Γενικού Συστήματος Υγείας Νόμων του 2001 έως 2017, και τηρώ τις πρόνοιες
τους για την παροχή:

Κέντρο Εξυπηρέτησης ΓεΣΥ

Τηλ.: 17000, κλήσεις εξωτερικού: +357-22017000, Ηλ. ταχυδρομείο: info@gesy.org.cy, Ιστοσελίδα: www.gesy.org.cy 2
 ΕΝΤΥΠΟ ΓΕΣΥ.11.ΝΟΣ_ΜΑΙ-002

ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑΣ: ΝΟΣΗΛΕΥΤΗΣ Ή ΜΑΙΑ

---------------------------------------------------- ---------------- ---------------------------------

Ονοματεπώνυμο Ημερομηνία Υπογραφή

Θ. ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΠΡΟΣΩΠΙΚΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ

Παρακαλώ ενημερωθείτε σχετικά στο Παράρτημα I του παρόντος Εντύπου.

Ι. ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΕΓΓΡΑΦΑ

ΜΕΡΟΣ Α
• Αντίγραφο Εγγράφου Ταυτοποίησης σε ισχύ (Δελτίο Ταυτότητας ή Δελτίο Εγγραφής Αλλοδαπού)

ΜΕΡΟΣ Β (Αναλόγως του επαγγέλματος που έχει επιλεγεί)

Β1.i. ΝΟΣΗΛΕΥΤΗΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ
• Αντίγραφο Πιστοποιητικού Εγγραφής στο Μητρώο Νοσηλευτών (Νοσηλευτές Γενικής Νοσηλευτικής)
• Αντίγραφο Αδείας Άσκησης Επαγγέλματος του Συμβουλίου Εγγραφής Νοσηλευτών και Μαιών σύμφωνα
με την οικεία νομοθεσία

Β1.ii. ΝΟΣΗΛΕΥΤΗΣ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ

• Αντίγραφο Πιστοποιητικού Εγγραφής στο Μητρώο Νοσηλευτών (Νοσηλευτές Ψυχικής Υγείας)
• Αντίγραφο Αδείας Άσκησης Επαγγέλματος του Συμβουλίου Εγγραφής Νοσηλευτών και Μαιών σύμφωνα
με την οικεία νομοθεσία

Β2. ΜΑΙΑ
• Αντίγραφο Πιστοποιητικού Εγγραφής στο Μητρώο Μαιών
• Αντίγραφο Αδείας Άσκησης Επαγγέλματος του Συμβουλίου Εγγραφής Νοσηλευτών και Μαιών σύμφωνα
με την οικεία νομοθεσία

ΜΕΡΟΣ Γ
• Αντίγραφο πρόσφατου λογαριασμός κοινής ωφελείας (ΑΗΚ, υδατοπρομήθειας ή σταθερή τηλεφωνία)
που να επιβεβαιώνει τη διεύθυνση επικοινωνίας

ΜΕΡΟΣ Δ
• Αντίγραφο πρόσφατου λογαριασμός κοινής ωφελείας (ΑΗΚ, υδατοπρομήθειας ή σταθερής τηλεφωνίας)
που να επιβεβαιώνει τη διεύθυνση του υποστατικού που θα παρέχονται οι υπηρεσίες φροντίδας
υγείας
• Έντυπο ωραρίου λειτουργίας υποστατικού (Έντυπο ΓΕΣΥ.11.ΩΡΑ-001 - προαιρετικό)

ΜΕΡΟΣ Ε
• Αντίγραφο Ασφάλειας Επαγγελματικής Ευθύνης

ΜΕΡΟΣ Ζ

Κέντρο Εξυπηρέτησης ΓεΣΥ

Τηλ.: 17000, κλήσεις εξωτερικού: +357-22017000, Ηλ. ταχυδρομείο: info@gesy.org.cy, Ιστοσελίδα: www.gesy.org.cy 3
 ΕΝΤΥΠΟ ΓΕΣΥ.11.ΝΟΣ_ΜΑΙ-002

• Βεβαίωση στοιχείων τραπεζικού λογαριασμού από αδειοδοτημένο πιστωτικό ίδρυμα

Σημειώσεις:
• Όλα τα υποστηρικτικά έγγραφα μπορούν να είναι αντίγραφα, και τα υποστηρικτικά έγγραφα των
μερών Γ και Δ πρέπει να είναι πρόσφατα (όχι παλαιότερα των 3 μηνών). Τα πρωτότυπα ή
πιστοποιημένα αντίγραφα, για σκοπούς ελέγχου, θα σας ζητηθούν σε μεταγενέστερο στάδιο.
• Εάν έχετε ολοκληρώσει πρόσφατα (σε λιγότερο από 3 μήνες) τη διαδικασία εγγραφής, ως
επαγγελματίας υγείας, για παροχή υπηρεσιών φροντίδας υγείας στα πλαίσια του ΓεΣΥ, τότε δεν είναι
απαραίτητο να υποβάλετε ξανά τα υποστηρικτικά έγγραφα για τα μέρη Α, Β και Γ.

Κ. ΟΔΗΓΙΕΣ
1. Υπογράψετε την αίτηση πριν την υποβάλετε
2. Διαβάστε το Παράρτημα Ι που αφορά στην προστασία των προσωπικών σας δεδομένων
3. Υποβάλετε τα σχετικά υποστηρικτικά έγγραφα όπως αναγράφονται στο μέρος Ι της αίτησης
4. Ταχυδρομήστε την υπογεγραμμένη αίτηση σας μαζί με τα υποστηρικτικά έγγραφα στην ακόλουθη
διεύθυνση:
ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΥΓΕΙΑΣ
Τ.Θ. 26765
1641 Λευκωσία, Κύπρος
5. Μπορείτε να παρακολουθείτε το στάδιο στο οποίο βρίσκεται η αίτησης σας μέσω της διαδικτυακής
πύλης των παροχέων.

Κέντρο Εξυπηρέτησης ΓεΣΥ

Τηλ.: 17000, κλήσεις εξωτερικού: +357-22017000, Ηλ. ταχυδρομείο: info@gesy.org.cy, Ιστοσελίδα: www.gesy.org.cy 4
 ΕΝΤΥΠΟ ΓΕΣΥ.11.ΝΟΣ_ΜΑΙ-002

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ι
ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ – ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΤΩΝ ΠΡΟΣΩΠΙΚΩΝ
ΣΑΣ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ

Τα προσωπικά στοιχεία τα οποία υποβάλλετε με το παρόν έντυπο θα απολαμβάνουν την προστασία που
προβλέπει ο Γενικός Κανονισμός για την Προστασία Δεδομένων της ΕΕ 2016/679 και η εν ισχύ εθνική
Νομοθεσία, όπως εκάστοτε τροποποιούνται.

Τα εν λόγω προσωπικά δεδομένα θα τύχουν επεξεργασίας μόνο για σκοπούς εκτέλεσης των συμβατικών/
διοικητικών υποχρεώσεων του Οργανισμού Ασφάλισης Υγείας έναντι του ατόμου σας αποτελούν απαραίτητη
προϋπόθεση για την εκτέλεσή τους.

Τα δεδομένα σας θα διαγραφούν από τα αρχεία του Οργανισμού εντός έξι μηνών από την ημερομηνία λήξης
των πιο πάνω υποχρεώσεων, εκτός εάν ασκηθεί οποιαδήποτε νομική διοικητική διαδικασία/προσφυγή σε
οποία περίπτωση, τα προσωπικά σας δεδομένα θα παραμείνουν στα αρχεία μας μέχρι την λήξη των
οποιονδήποτε σχετικών διοικητικών ή/και νομικών διαδικασιών.

Κατά το διάστημα που ο ΟΑΥ φυλάσσει και/ή επεξεργάζεται τα προσωπικά σας δεδομένα, διατηρείτε τα πιο
κάτω δικαιώματα:

α) πρόσβασης
β) διόρθωσης ή τροποποίησης

Η Πολιτική Προστασίας Προσωπικών Δεδομένων του Οργανισμού Ασφάλισης Υγείας είναι αναρτημένη στον
ιστότοπο του Οργανισμού στη διεύθυνση:
www.gesy.org.cy/dataprotection και μπορείτε να απευθύνετε οποιοδήποτε σχετικό ερώτημα/αίτημά σας στην
Υπεύθυνη Προστασίας Δεδομένων στις πιο κάτω διευθύνσεις:

Υπεύθυνη Προστασίας Δεδομένων, ΟΑΥ, Τ.Θ. 26765, 1641 Λευκωσία ή dataprotection@hio.org.cy

Κέντρο Εξυπηρέτησης ΓεΣΥ

Τηλ.: 17000, κλήσεις εξωτερικού: +357-22017000, Ηλ. ταχυδρομείο: info@gesy.org.cy, Ιστοσελίδα: www.gesy.org.cy 5
 ΕΝΤΥΠΟ ΓΕΣΥ.11.ΩΡΑ-001
ΕΝΤΥΠΟ ΔΗΛΩΣΗΣ ΩΡΑΡΙΟΥ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ

Διεύθυνση Υποστατικού:

Οδός: …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Χωριό/Πόλη: ……………………………………………………………………………. Ταχ. Κωδ.: ………………………

Αρ. Τηλεφώνου Εργασίας: ……………………………………….

Ωράριο:

Από – Μέχρι Από – Μέχρι

Δευτέρα ……………..–……………….. ……………..–………………..

Τρίτη ……………..–……………….. ……………..–………………..

Τετάρτη ……………..–……………….. ……………..–………………..

Πέμπτη ……………..–……………….. ……………..–………………..

Παρασκευή ……………..–……………….. ……………..–………………..

Σάββατο ……………..–……………….. ……………..–………………..

Κυριακή ……………..–……………….. ……………..–………………..

………………………………………………………………. …………………………………………………………………….

Όνομα εξουσιοδοτημένου υπογράφοντα Υπογραφή εξουσιοδοτημένου υπογράφοντα

Κέντρο Εξυπηρέτησης ΓεΣΥ

Τηλ.: 17000, κλήσεις εξωτερικού: +357-22017000, Ηλ. ταχυδρομείο: info@gesy.org.cy, Ιστοσελίδα: www.gesy.org.cy 6