ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΤΥΠΩΣΗΣ:

07 Ιούνιος, 2021

Αίτηση Εγγραφής σε Οικογενειακό Ιατρό

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟΥ ΙΑΤΡΟΥ

ΜΟΝΑΔΑ ΥΓΕΙΑΣ: Ιδιώτης ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: ΣΤΡ. ΣΑΡΑΦΗ 17

ΙΑΤΡΟΣ: ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΟΛΩΝΑΣ
ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ: ΓΕΝΙΚΟΣ ΙΑΤΡΟΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ: 6932283810

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ ΛΗΠΤΗ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ

ΑΜΚΑ: 29097500838
ΟΝΟΜΑ: ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ ΑΦΜ: 00064202329
ΕΠΩΝΥΜΟ: ΧΑΡΙΣΙΑΔΗΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: 29/09/1975
ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ: ΧΑΡΙΣΙΟΣ Τ.Κ: 42100
ΜΗΤΡΩΝΥΜΟ: ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΝΟΜΟΣ: ΤΡΙΚΑΛΩΝ
ΤΗΛΕΦΩΝΟ: 20431030563 ΠΟΛΗ: ΤΡΙΚΑΛΑ
ΚΙΝΗΤΟ: 6972334934 ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: ΜΑΥΡΟΚΟΡΔΑΤΟΥ 10

Με την παρούσα:

• αιτούμαι όπως εγγραφώ στον ανωτέρω Οικογενειακό Ιατρό,

• δηλώνω υπεύθυνα ότι τα στοιχεία που περιλαμβάνονται στην αίτηση είναι αληθή, γνωρίζοντας τις
συνέπειες του νόμου,
• δηλώνω ότι ενημερώθηκα από τον Οικογενειακό Ιατρό ότι αυτός θα έχει πρόσβαση και θα μπορεί να
επεξεργάζεται τα προσωπικά και ιατρικά δεδομένα μου στο σύστημα του Ατομικού Ηλεκτρονικού Φακέλου
Υγείας, καθώς και για το σύνολο του περιεχομένου του άρθρ.21 ν.4486/2017,
• δηλώνω ότι επιθυμώ να λαμβάνω ενημερωτικό υλικό για τις δράσεις υγείας που πραγματοποιούνται
εντός του Δικτύου Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας.

Συνημμένα:

• Φωτοτυπικό Αντίγραφο Εγγράφου Ταυτοποίησης (π.χ Δελτίο Ταυτότητας).

• Φωτοτυπικό Αντίγραφο Εγγράφου Απόδειξης Διεύθυνσης Κατοικίας ή σχετική υπεύθυνη
δήλωση(πρωτότυπη).

Ημερομηνία: ..../..../........
Ο-Η Αιτών/ούσα

(Υπογραφή)

Σελίδα: 1