ΚΕΠ0683 ΚΕΠ ΤΟΠΕΙΡΟΥ

ΑΙΤΗΣΗ - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

(άρθρο 8 Ν.1599/1986)

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων
υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)

Περιγραφή αιτήματος: «Χορήγηση Αντιγράφου Απόφασης Ιθαγένειας»

Αριθμός Υπόθεσης: 532677 / 10-11-2023

Φορέας/σημείο διεκπεραίωσης: Τμήμα Ιθαγένειας Δράμας
Θεσμικός φορέας: Τμήμα Ιθαγένειας Δράμας

Στοιχεία αιτούντος
ΒΛΑΔΙΜΗΡ
O - H όνομα: Επώνυμο: ΑΣΛΑΜΑΖΙΔΗΣ
ΟΣ
Όνομα πατέρα: ΜΑΤΘΑΙΟΣ Επώνυμο πατέρα:
Όνομα μητέρας: ΜΙΛΑ Επώνυμο μητέρας:
Ταυτοποιητικό Αριθμός ταυτοποιητικού
Ταυτότητα ΑΖ410002
έγγραφο: εγγράφου:
Ημερομηνία έκδοσης: 06/12/2007 Εκδούσα Αρχή: Α.Τ. ΠΕΡΙΦ. ΞΑΝΘΗΣ
ΑΦΜ: ΑΜΚΑ:
ΤΣΟΤΣΙΑΝΙ ΤΣΑΛΚΑΣ
Ημερομηνία γέννησης: 01/12/1962 Τόπος γέννησης:
ΓΕΩΡΓΙΑΣ
Τόπος δήλωσης
γέννησης:

Στοιχεία επικοινωνίας
email:
Κινητό: 6958285544
Τηλέφωνο: 6958285544
Οδός: ΑΒΑΤΟ ΤΟΠΕΙΡΟΥ ΞΑΝΘΗΣ
Αριθμός:
Τ.Κ.: 67200
Πόλη: ΤΟΠΕΙΡΟΥ ΞΑΝΘΗΣ
Χώρα: Ελλάδα

Παραλαβή
Τρόπος παραλαβής: Παραλαβή από το ΚΕΠ

ΕΥΛΑΛΟ 67200 Τηλ: 2541352701, 2541352703, 2541352704, 2541352705, 2541352706 e-mail:

d.topeirou@kep.gov.gr
Κείμενο ανάληψης ευθύνης
Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις, που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του
άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:

Όλα τα αναγραφόμενα στο ηλεκτρονικό έντυπο υποβολής του αιτήματος καθώς και όλα τα
επισυναπτόμενα δικαιολογητικά που συνοδεύουν την ηλεκτρονική υποβολή του αιτήματος είναι ακριβή
και αληθή και αναλαμβάνω την ευθύνη της υποβολής του παρόντος αιτήματος

Κείμενο εξουσιοδότησης ΚΕΠ

Εξουσιοδοτώ το ΚΕΠ (άρθρο 31 Ν. 3013/2002) να προβεί σε όλες τις απαραίτητες ενέργειες (αναζήτηση
δικαιολογητικών κλπ) για τη διεκπεραίωση της υπόθεσής μου.

Κείμενο εξουσιοδότησης εκπροσώπου

Εξουσιοδοτώ τον/την πιο πάνω αναφερόμενο/η να καταθέσει την αίτηση ή/και να παραλάβει την τελική πράξη.

Νομικό κείμενο
Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη
δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων
σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτό του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να
βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών.

Αίτηση
Αιτούμαι την έγκριση του αιτήματός μου με τίτλο "Γενική διαδικασία".

Ο - Η Δηλ

Υπεγράφη με κωδικό μίας χρήσεως (OTP)

10/11/2023 10:52

(Υπογραφή)

ΕΥΛΑΛΟ 67200 Τηλ: 2541352701, 2541352703, 2541352704, 2541352705, 2541352706 e-mail:

d.topeirou@kep.gov.gr